СВИДЕТЕЛЬСТВО О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

        Гражданин_____________________________________________________
        родившийся "__"_______________199_г.
        место рождения________________________________________________
        ______________________________________________________________
        и гражданка___________________________________________________
        родившаяся "__"_______________199_г.
        место рождения________________________________________________
        ______________________________________________________________
        заключили брак________________________________________________
        ______________________________________________________________
        _____________________________________о чем в книге регистрации
        актов о заключении брака 199 г. ____месяца __числа произведена
        запись за N___________________________________________________
        После заключения брака присвоены фамилии
        мужу____________________________________
        жене____________________________________

          Место
        регистрации___________________________________________________

          Дата выдачи "__"___________199_г.

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)