ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА.

                ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_________
                        от "__"____________ 199_г.
    __________________________________________________________________
        СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК
    __________________________________________________________________
                                             ОН                 ОНА
    __________________________________________________________________
        1. Фамилия
        до расторжения брака,
        после расторжения брака
    __________________________________________________________________
        2. Имя
    __________________________________________________________________
        3. Отчество
    __________________________________________________________________
        4. Время рождения                "__"____199_г. "__"____199_г.
        Возраст на день
        регистрации брака            Исполнилось__лет Исполнилось__лет
    __________________________________________________________________
        5. Национальность
    __________________________________________________________________
        6. Место постоянного   город (селение)____ город (селение)____
        жительства (индекс,    район______________ район______________
        адрес полностью)       область (край)_____ область (край)_____
                               республика_________ республика_________
                               ул._________д._кв._ ул._________д._кв._
        Постоянно проживает
        в данной местности     с____________199 г. с____________199 г.
    __________________________________________________________________
        7. Где и кем работает
        (если не работает,
        то указать источник
        средств существования)
    __________________________________________________________________
        8. Образование:                высшее-1               высшее-1
        (подчеркнуть)    незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2
                          среднее специальное-3  среднее специальное-3
                                среднее общее-4        среднее общее-4
                             неполное среднее-5     неполное среднее-5
                             начальное и ниже-6     начальное и ниже-6
    __________________________________________________________________
        9. Состояли в браке:           первом-1               первом-1
        (подчеркнуть)               повторном-2            повторном-2
    __________________________________________________________________
        10. Расторгаемый брак заключен в______________________________
                                запись N_______ от "__"_________199_г.
    __________________________________________________________________
        11. Основание записи о расторжении брака:
        а) совместное заявление супругов от "__"________199_г. N______
        б) решение суда о расторжении брака___________________________
    района (города)________________________ области (края, республики)
    от "__"_____________ 199_г.
        Число общих детей до 18 лет________
        в) решение суда___________ района (города)____________ области
    (края, республики) от "__"___________ 19__г. о признании безвестно
    отсутствующим или недееспособным__________________________________
                                                  (Ф.И.О.)
        г) приговор суда___________________ района(города)
    _______________области (края, республики) от "__"__________ 199_г.
    об осуждении______________________________________________________
                                        (Ф.И.О)
    к лишению свободы на_____ лет.
    __________________________________________________________________
        12. Сумма госпошлины       ___________ руб., ___________ руб.,
        подлежащая взысканию       квитанция N______ квитанция N______
        и отметка                  от "__"___ 199 г. от "__"___ 199 г.
        об уплате.     (наименование отделения (наименование отделения
                                    сбербанка)              сбербанка)
    __________________________________________________________________
        13. Документы, удостоверяющие
        личность (серия, номер,
        кем и когда выданы)
    __________________________________________________________________
        14. Подписи расторгающих
        брак
        (добрачные фамилии)
    __________________________________________________________________
        15. Выданы свидетельства      Серия____ N____  Серия____ N____
    __________________________________________________________________
        16. Для отметок
    __________________________________________________________________

        Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

        Делопроизводитель (подпись)