СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

        Брак между
        гражданином___________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
        и гражданкой__________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
        расторгнут, о  чем  в книге  регистрации  актов о  расторжении
    брака 199 г. месяца числа произведена запись за N_________________

        После расторжения брака присвоены фамилии:
        ему______________________
        ей_______________________

        Место регистрации_____________________________________________
        Свидетельство выдано гражданину (ке) Ф.И.О.___________________
    __________________________________________________________________

                                                           Дата выдачи

                                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)
                                    Серия_______ N______ свидетельства