СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

        Гражданин (ка)________________________________________________
        ______________________________________________________________
        родился (лась)________________________________________________
        Место рождения ребенка: город, селение________________________
        район_________________ область(край)__________________________
        республика____________________________________________________
        о чем в книге записей актов гражданского состояния о  рождении
        199__года числа произведена соответствующая запись за N_______

                       Родители:
        Отец__________________________________________________________
        национальность________________________________________________
        Мать__________________________________________________________
        национальность________________________________________________
        Место
        регистрации___________________________________________________
        Дата выдачи "__"_____________ 199_г._____________ N
        ______________________________________________________________

                    Заведующий отдела ЗАГСа (подпись)