СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ,
                             ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА.


                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
                    О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА

        Гражданин (ка)________________________________________________
                                  Ф.И.О.
        родившийся (аяся) "__"_____________ 19__г.
        место рождения________________________________________________
        переменил (а) фамилию, имя, отчество на
        _______________________________________
                                 Ф.И.О.
        ______________________________________________________________
        о чем  в книге  регистрации актов  о перемене  фамилии, имени,
        отчества 199__г.______________ месяца___________________ числа
        произведена запись за N_______________________________________
        Место регистрации_____________________________________________
        Дата выдачи___________________________________________________

                    Заведующий отделом ЗАГСа (подпись)

                        Серия, номер свидетельства