________________________________________________________________
                        (дата прописью, год прописью)
   
         Я __________________________________________,   проживающий   по
                   (фамилия, имя, отчество)
   
    адресу ______________________________________________________________
                 (адрес последнего постоянного места жительства)
   
    находясь на излечении _______________________________________________
                             (полное наименование лечебного учреждения)
   
    настоящим завещанием  на   случай   моей   смерти   делаю   следующее
    распоряжение:
         из принадлежащего мне имущества: _______________________________
                                           (наименование части имущества)
   
    я завещаю: _________________________________________________________;
                            (наименование юридического лица)
   
         Денежный вклад _________________________________________________
                        (указать номер счета и отделение (филиал) банка)
   
    я завещаю __________________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество)
   
    а в  случае  ее  (его)  смерти  ранее  моей  денежный  вклад  завещаю
    ____________________________________________________________________.
                      (наименование юридического лица)
   
    Свою дочь (сына) __________________________________ наследства лишаю.
                          (фамилия, имя, отчество)
   
         Содержание ст.  ст.  534,  535,  536 ГК РСФСР мне главным врачом
    разъяснено. Настоящее  завещание  составлено  и  подписано   в   двух
    экземплярах, один    из    которых   направляется   на   хранение   в
    ____________________________________________________________________,
         (указать наименование государственной нотариальной конторы
           по последнему постоянному месту жительства завещателя)
   
    а другой выдается завещателю _______________________________________.
                                        (фамилия, имя, отчество)
   
    Завещатель ____________________________________ по состоянию здоровья
                     (фамилия, имя, отчество)
   
    расписаться не  может.  По его просьбе,  в присутствии главного врача
    завещание подписано гр. ____________________________________________.
                                     (фамилия, имя, отчество)
   
         Подпись ______________
         "__"______________  199_  г.  настоящее  завещание  удостоверено
    мной, главным врачом ________________________________________________
                        (наименование лечебного учреждения, фамилия, имя,
                                     отчество главного врача)
   
         Ввиду болезни завещателя ____________________________________ по
                                         (фамилия, имя, отчество)
   
    его просьбе   и   в   моем   присутствии   завещание   подписано  гр.
    _____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество подписавшего завещание)
   
         Личность завещателя установлена, дееспособность его проверена.
         Личность подписавшего завещание установлена
         Зарегистрировано в книге за No. ____________
         Главный врач _____________
                        (подпись)
   
         Печать лечебного учреждения