ДОВЕРЕННОСТЬ
                     на заключение договора

г.____________                               "___"_______19__г.

     Я, ______________________________________________________ (Ф.И.О.),
прожив. ________________________________________________________________
полный адрес по месту жительства, доверяю ______________________________
(Ф.И.О.) заключить договор _____________________________________________
(наименование и  предмет договора)  для чего  доверяется вести  от моего
имени дела  во всех  организациях, учреждениях  и предприятиях, получать
все необходимые  документы,  расписываться  и  совершать  все  действия,
связанные с выполнением настоящего поручения.
     Полномочия по  настоящей доверенности не могут быть переданы другим
лицам.
     Доверенность действительна по "___"_______19__г.
                         Подпись

Заверительная подпись должностного лица, печать

Примечание.  Заверить   доверенность  аналогичного   содержания   вправе
нотариус, а также любое из  должностных  лиц, перечисленных в ст.37 Основ
законодательства о нотариате.