ДОВЕРЕННОСТЬ

    _____________________________________________________________________
                (место и дата выдачи доверенности прописью)

         Я, гр. ________________________________________________________,
    проживающая(ий) по адресу: _________________________________________,
    доверяю гр. ________________________________________________________,
    проживающему(ей) по адресу: ________________________________________,
    выкупить из _________________________________________________________
                                (наименование ломбарда)

    по квитанции No. __________________  от "___"__________ 19__ г. вещи,
    заложенные по моему паспорту. Расписываться за меня и  совершать  все
    действия, связанные с выполнением этого поручения.
         Доверенность выдана сроком на ________________________________.
                                                (прописью)

                                                       _________________
                                                           (подпись)

         "___"__________ 199_ года  настоящая  доверенность  удостоверена
    мною, ____________________________, нотариусом ______________________
                                                        (наименование

    _____________________________________________________________________
              нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)

         Доверенность подписана гр. ___________________________________ в
    моем присутствии. Личность доверителя установлена, дееспособность его
    проверена.

         Зарегистрировано в реестре за No. _______________________
         Взыскано по тарифу: ______________________________________ руб.
         Нотариус: __________________________ (подпись)