+-------------------------------------------------------------------+
    ¦  Бюллетень для голосования на общем собрании акционеров           ¦
    ¦  акционерного общества "____________________________________"     ¦
    ¦   "__"_________ 199_ г.  ____ час. ____ мин.                      ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦  Лицевой счет акционера ____________________________________      ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦  Число голосующих акций ____________________________________      ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦  ___________________________________________________________      ¦
    ¦      (формулировка вопроса, поставленного на голосование,         ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦  ___________________________________________________________      ¦
    ¦               очередность его рассмотрения)                       ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    ¦         ¦
    ¦   ¦     ЗА      ¦    ¦    ПРОТИВ    ¦    ¦    ВОЗДЕРЖАЛСЯ    ¦    ¦
    ¦   +-------------+    +--------------+    +-------------------+    ¦         ¦
    ¦                     ВЫЧЕРКНУТЬ НЕНУЖНОЕ                           ¦
    ¦                                                                   ¦
    ¦                                      _______________________      ¦
    ¦                                        (подпись акционера)        ¦
    +-------------------------------------------------------------------+