Открытое акционерное общество "_______________"
                     Годовое общее собрание акционеров
     "____"____________ 199__ г., г. ____________, ____ часов ___ мин.
   
   No. лицевого счета
   акционера
   
   Количество голосов,
   принадлежащих акционеру
   
   
                             БЮЛЛЕТЕНЬ No. ___
   
        ФОРМУЛИРОВКА ТРЕТЬЕГО ВОПРОСА:
        3. Рассмотрение  порядка  распределения прибыли Общества за 199__
   год.
   
        ФОРМУЛИРОВКА РЕШЕНИЯ:
        3. Утвердить  порядок распределения прибыли Общества за 199__ г.;
   не выплачивать годовой дивиденд по акциям Общества за 199__ г.
   
                                ГОЛОСОВАНИЕ:
   
                                     ЗА
   
                                   ПРОТИВ
   
                                ВОЗДЕРЖАЛСЯ
                  (ваш вариант необходимо обвести кружком)
   
   Личная подпись акционера: _________________________