Открытое акционерное общество "_______________"
                     Годовое общее собрание акционеров
     "____"____________ 199_ г., г. _____________, ____ часов ___ мин.
   
   No.  лицевого счета
   акционера
   
   Количество голосов,
   принадлежащих акционеру
   
   
                            БЮЛЛЕТЕНЬ No. ______
   
        ФОРМУЛИРОВКА ПЯТОГО ВОПРОСА:
        5. Выборы ревизионной комиссии общества.
   
        ФОРМУЛИРОВКА РЕШЕНИЯ:
        5. Избрать  членами  Ревизионной комиссии ОАО "__________" сроком
   на один год следующих кандидатов:
   
                               No. бюллетеня
        Ф.И.О. кандидата                            Голосование
   
   1. ____________________     ______________       за
                                                    против
                                                    воздержался
   
   2. ____________________     ______________       за
                                                    против
                                                    воздержался
   
   3. ____________________     ______________       за
                                                    против
                                                    воздержался
   
                  (ваш вариант необходимо обвести кружком)
   
   Личная подпись акционера: ____________________