ЛИЦЕВОЙ СЧЕТ РАБОЧЕГО И СЛУЖАЩЕГО
                   _______________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
   
    No. ____________
   
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦     ДВИЖЕНИЕ ПО СЛУЖБЕ        ¦                  УДЕРЖАНИЯ                ¦       ОТПУСКА       ¦
    +-------------------------------+-------------------------------------------+---------------------¦
    ¦Дата¦Основа-¦ Место¦Долж-¦Оклад¦ Характер¦Сум-¦Сроки¦Основа-¦Дополнительные¦За какой¦С ка-¦По ка-¦
    ¦    ¦  гие  ¦службы¦ность¦     ¦удержания¦ ма ¦     ¦  ние  ¦  сведения,   ¦ период ¦кого ¦ кое  ¦
    ¦    ¦       ¦      ¦     ¦     ¦         ¦    ¦     ¦       ¦отметки и т.п.¦        ¦вре- ¦время ¦
    ¦    ¦       ¦      ¦     ¦     ¦         ¦    ¦     ¦       ¦              ¦        ¦мени ¦      ¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +----+-------+------+-----+-----+---------+----+-----+-------+--------------+--------+-----+------¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+
    ¦Дата¦No. ¦Пла-¦         ПРИЧИТАЕТСЯ           ¦                 УДЕРЖИВАЕТСЯ                ¦ К  ¦
    ¦    ¦пла-¦теж-+-------------------------------+---------------------------------------------¦ вы-¦
    ¦    ¦теж-¦ный ¦Основ-¦Премия¦    ¦Оплата¦Всего¦Подо-¦Пенс.¦     ¦  По   ¦    ¦    ¦    ¦Все-¦ че ¦
    ¦    ¦ной ¦пе- ¦ ной  ¦      ¦    ¦  по  ¦     ¦ход- ¦фонд ¦     ¦испол- ¦    ¦    ¦    ¦ го ¦    ¦
    ¦    ¦ве- ¦риод¦оклад ¦      ¦    ¦ боль-¦     ¦ный  ¦     ¦     ¦нитель-¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
    ¦    ¦до- ¦    ¦      ¦      ¦    ¦ничным¦     ¦налог¦     ¦     ¦  ным  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
    ¦    ¦мо- ¦    ¦      ¦      ¦    ¦листам¦     ¦     ¦     ¦     ¦листам ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
    ¦    ¦сти ¦    ¦      ¦      ¦    ¦      ¦     ¦     ¦     ¦     ¦       ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦
    +----+----+----+------+------+----+------+-----+-----+-----+-----+-------+----+----+----+----+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +----+----+----+---+--+---+--+--+-+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+--+-+--+-+--+-+--+-+----¦
    +-------------------------------------------------------------------------------------------------+