Типовая форма No. 253
   
    Организация _____________________________________ стр. ______________
    Цех
    ------------------------------------ К расч. ведомости No. __________
    Отдел
   
   
                     ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ No. __________
                          на выдачу _______________
                           за ___________ 19__ г.
   
    ---------------------------------------------------------------------
    Пор.¦Табель-¦ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО¦ Сумма ¦  Расписка в получении
    No. ¦ный No.¦                      ¦       ¦  или отметка о выдаче
    ----+-------+----------------------+-------+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ----+-------+----------------------+---+---+-------------------------
    ---------------------------------------------------------------------
                                      +---------------------------------+
    ________________________________  ¦Итого к¦       ¦    ¦  Проверил  ¦
         (сумма к выдаче)             ¦выдаче:¦       ¦    ¦            ¦
                                      +-------+-------+----+------------¦
    _______________ р. __________ к.  ¦ Сумма ¦       ¦    ¦Выдал Кассо-¦
      (прописью)                      ¦выдан- ¦       ¦    ¦вый ордер   ¦
                                      ¦  ная  ¦       ¦    ¦No. ________¦
    Расч. кредитов _________________  ¦       ¦       ¦    ¦от _________¦
    Гл. бухгалтер __________________  +-------+-------+----+------------¦
    Ведомость составил _____ 19__ г.  ¦ Сумма ¦       ¦    ¦  Проверил  ¦
                                      ¦ невы- ¦       ¦    ¦  Кассовый  ¦
    Подпись ________________________  ¦данная ¦       ¦    ¦ордер No. __¦
                                      +---------------------------------+