СПРАВКА
   
         Выдана ______________________________________________ в том, что
                           (фамилия, имя, отчество)
   
         его (ее) заработок, учитываемый при исчислении пенсии, составил:
   
    I. Сумма заработка, кроме премий, доплат и вознаграждений, выплаченных
       за период свыше месяца
    ------------------------------------------------------------------------------
     Месяцы ¦19_ г.¦Коэф.  ¦Сумма  ¦19_ г.¦Коэф.  ¦Сумма  ¦19_ г.¦Коэф.  ¦Сумма  ¦
            ¦      ¦коррек.¦зараб. ¦      ¦коррек.¦зараб. ¦      ¦коррек.¦зараб. ¦
            ¦      ¦зара-  ¦с учет.¦      ¦зара-  ¦с учет.¦      ¦зара-  ¦с учет.¦
            ¦      ¦ботка  ¦коррек.¦      ¦ботка  ¦коррек.¦      ¦ботка  ¦коррек.¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Январь  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Февраль ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Март    ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Апрель  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Май     ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Июнь    ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Июль    ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Август  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Сентябрь¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Октябрь ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Ноябрь  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Декабрь ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    --------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+
    Итого:  ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦      ¦       ¦       ¦
    ------------------------------------------------------------------------------
    Примечание: Месяцы ______________________ замене другими месяцами не подлежат
                             (указать)
   
                Основание выдачи справки: _______________________________________
                                      (лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)
   
                Руководитель предприятия
                (учреждения, организации) ____________________
   
       М.П.     Главный (старший) бухгалтер  ____________________