______________________________________
                                (учреждение, предприятие, организация)
    "__"__________ 199_г.
    N_______                       СПРАВКА
         
        Выдана________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
        в том,  что  его (ее)  заработок,  учитываемый при  исчислении
    пенсии, составляет:
         
                              СУММА ЗАРАБОТКА
                                      
    Месяцы  Фактич.   Коэфф.    Сумма    Фактич.   Коэфф.    Сумма
             сумма     кор-    заработ-  сумма     кор-     заработ-
            заработ- рект. за-   ка с    заработ- рект. за-   ка с
            ка за    работка    учетом    ка за   работка    учетом
                        *        кор-                *        кор-
            год                 рект.*     год               рект.*
         
    Январь____________________________________________________________
    Февраль___________________________________________________________
    Март______________________________________________________________
    Апрель____________________________________________________________
    Май_______________________________________________________________
    Июнь______________________________________________________________
    Июль______________________________________________________________
    Август____________________________________________________________
    Сентябрь__________________________________________________________
    Октябрь___________________________________________________________
    Ноябрь____________________________________________________________
    Декабрь___________________________________________________________
    ИТОГО_____________________________________________________________
    ПРИМЕЧАНИЕ: Месяцы________________________________________________
                                     (указать)
    подлежат замене по причине:_______________________________________
    Основание выдачи справки:_________________________________________
                           (лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

    РУКОВОДИТЕЛЬ ПРЕДПРИЯТИЯ,
    УЧРЕЖДЕНИЯ, ОРГАНИЗАЦИИ___________________________________________
    ГЛАВНЫЙ БУХГАЛТЕР_________________________________________________
    РАСЧЕТ ПРОИЗВЕЛ___________________________________________________
                            (подпись работника органа спецзащиты)
         
        Примечание: Графы, обозначенные знаком  *, заполняются органом
    соцзащиты.
         

(652)