Приложение Nо. 12
                                                к Инструкции Банка России
                                                       от 24.08.93 Nо. 17
   
   _____________________________ рег. Nо. ______
       (наименование банка)
   
   
                                  СПРАВКА
           О ДВИЖЕНИИ ФАКТИЧЕСКИ СОЗДАННОГО РЕЗЕРВА НА ВОЗМОЖНЫЕ
                              ПОТЕРИ ПО ССУДАМ
                         НА _______________ 19__ Г.
                            (отчетная дата)
   
                                                            (тыс. рублей)
   +--------------------------------------------------------------------+
   ¦1. Входящий остаток                         ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦2. Доначислено (всего):                     ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   2.1. вследствие выдачи новых ссуд        ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   2.2. вследствие изменения качества ссуд  ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   2.3. вследствие доначисления резерва по  ¦                       ¦
   ¦   валютным ссудам при изменении курса рубля¦                       ¦
   ¦   к иностранным валютам                    ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦3. Списано резерва (всего):                 ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   3.1. использовано на списание безнадежных¦                       ¦
   ¦   ссуд                                     ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   3.2. вследствие погашения ссуд           ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   3.3. вследствие изменения качества ссуд  ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦   3.4. вследствие изменения курса рубля к  ¦                       ¦
   ¦   иностранным валютам                      ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦4. Остаток на отчетную дату (1 + 2 - 3)     ¦                       ¦
   ¦Справочно:                                  ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦5.1. Ссудная задолженность, списанная в     ¦                       ¦
   ¦убыток (внебалансовый сч. 9971)             ¦                       ¦
   +--------------------------------------------+-----------------------¦
   ¦5.2. Начисленные, но не полученные          ¦                       ¦
   ¦(просроченные) проценты по кредитам банка   ¦                       ¦
   ¦(внебалансовый сч. 9930)                    ¦                       ¦
   +--------------------------------------------------------------------+
   
        Председатель Правления банка _________________
   
        Главный бухгалтер ____________________________
   
   
        Входящий остаток (стр.  1) равен кредитовому остатку  балансового
   счета 945 на начало отчетного периода.
   
        стр. 2 = стр. 2.1 + стр. 2.2 + стр. 2.3
        стр. 3 = стр. 3.1 + стр. 3.2 + стр. 3.3 + стр. 3.4
   
        Остаток на отчетную дату (стр.  4) = ст. 7 приложения Nо. 1 графа
   "Предварительные данные" = стр. 9 кол. 13 Приложения Nо. 3.