Приложение Nо. 1
                                             к инструкции Государственной
                                            налоговой службы по г. Москве
                                              от 11 октября 1995 г. Nо. 2
                                +---------------------------------------+
   Идентификационный номер      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
   налогоплательщика            +---------------------------------------+
   
   
   Штамп предприятия
   (организации)
   
   
   В Государственную налоговую                   Штамп или отметка
   инспекцию Nо.___ г. Москвы             Государственной территориальной
   по ________________________            налоговой инспекции No. _______
      (полное наименование
   
   ___________________________
   предприятия, организации)
   
   Фамилия ответственного лица             Получено "__"________ 199__ г.
   (исполнителя)
   ___________________________
   Телефон ___________________
   
   
                                   РАСЧЕТ
                сбора со сделок купли - продажи иностранной
           валюты, совершаемых на биржах за ____________ 199__ г.
                                              (месяц)
   
   +--------------------------------------------------------------------+
   ¦Nо.¦                           ¦  В рублях    ¦   В иностранной     ¦
   ¦п/п¦        ПОКАЗАТЕЛИ         ¦ (тыс. руб.)  ¦       валюте        ¦
   ¦   ¦                           ¦              ¦  (________________) ¦
   ¦   ¦                           ¦              ¦     наименование    ¦
   ¦   ¦                           ¦              ¦        валюты       ¦
   +---+---------------------------+--------------+---------------------¦
   ¦ А ¦             Б             ¦      1       ¦         2           ¦
   +---+---------------------------+--------------+---------------------¦
   ¦1. ¦ Сумма сделок за отчетный  ¦              ¦                     ¦
   ¦   ¦ период                    ¦              ¦                     ¦
   +---+---------------------------+--------------+---------------------¦
   ¦2. ¦ Ставка сбора (в процентах)¦              ¦                     ¦
   +---+---------------------------+--------------+---------------------¦
   ¦3. ¦ Сумма сбора:              ¦              ¦                     ¦
   +---+---------------------------+--------------+---------------------¦
   ¦3а.¦ в рублях                  ¦              ¦         х           ¦
   +---+---------------------------+--------------+---------------------¦
   ¦3б.¦ в иностранной валюте      ¦      х       ¦                     ¦
   +--------------------------------------------------------------------+
   
   "___"____________ 199__ г.
     (Дата высылки расчета)
   
                             Руководитель       __________________
                                                     (подпись)
   
                             Главный бухгалтер  __________________
                                                     (подпись)
   
   
        Примечание. Биржи  представляют  в  налоговый   орган   отдельные
   расчеты  сумм  сбора  со  сделок купли - продажи иностранной валюты по
   каждой иностранной валюте, являющейся предметом сделок, регистрируемых
   на данной бирже в отчетном периоде.