ХОДАТАЙСТВО О ПЕРЕМЕНЕ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ,
                                 ОТЧЕСТВА.

                                  В отдел_____________ ЗАГСа г. Москвы
                                           (наименование органа ЗАГСа)
                                         От гр._______________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                       Проживающего___________________
                                       Место работы___________________
                                       Должность______________________

                                ХОДАТАЙСТВО
        Прошу переменить мне__________________________________________
        ______________________________________________________________
              (указать, какие изменения следует произвести)
        Сообщаю о себе следующие сведения:
    __________________________________________________________________
        ВОПРОСЫ                              ОТВЕТЫ
    __________________________________________________________________
        1. Ф.И.О
    __________________________________________________________________
        2. Время и место
        рождения
    __________________________________________________________________
        3. Национальность
    __________________________________________________________________
        4. Семейное положение
    __________________________________________________________________
        5. Отношение к военной службе:
        а) где состоит на учете;
        б) название города и номер
        почтового ящика в/части,
        в которой служит.
    __________________________________________________________________
        6. Сведения о детях
        (Ф.И.О., место и время рождения,
        адрес, по которому они проживают)
    __________________________________________________________________
        7. Находился ли заявитель под
        судом или следствием, если находился,
        то когда и за что привлекался к уголовной ответственности.
    __________________________________________________________________
        8. Менял ли ранее фамилию, имя,
        отчество, если менял
        то когда и где.
    __________________________________________________________________
        9. Избранная фамилия,
        имя, отчество.
    __________________________________________________________________
        10. Точный перечень местностей
        в которых заявитель проживал,
        с указанием времени проживания
        и места работы, учебы,
        службы в армии и т.д.
    __________________________________________________________________
        11. Номер паспорта, кем и когда
        выдан
    __________________________________________________________________
        12. Причина изменения фамилии,
        имени, отчества
    __________________________________________________________________
        К заявлению прилагаю: а) свидетельство о рождении;
                              б) выписку из домовой книги;
                              в) справку с места работы;
                              г) свидетельство о браке;
                              д) свидетельство о рождении детей.

                         "__"_____________199 г.
                         ПОДПИСЬ________________