Штамп                             В _________ районный (городской)
   предприятия                       суд ____________________ области
                                          (края, республики)
   
                                     ИСТЕЦ: _________________________
                                           (наименование предприятия,
   
                                     ________________________________
                                     учреждения, организации, адрес)
   
                                     ОТВЕТЧИК: ______________________
                                                  (ф.и.о., адрес)
   
                                     ТРЕТЬЕ ЛИЦО: ___________________
                                                 (ф.и.о. водителя, по
   
                                     ________________________________
                                     вине которого произошла авария)
   
                                     Цена иска ______________________
   
   
                    И С К О В О Е  З А Я В Л Е Н И Е
                   о возмещении ущерба, причиненного
                   дорожно-транспортным происшествием
                          (в порядке регресса)
   
       ______________________ работает в качестве водителя автомашины
         (ф.и.о. ответчика)
   
   _________________________________.
    (марка, государственный номер)
   
       "___" ______ 199_ г. по его вине _____________________________
   __________________________________________________________________
         (указать обстоятельства и место дорожно-транспортного
   
   _________________________________________________________________,
                             происшествия)
   
   в результате чего причинены гражданину ___________________________
                                                    (ф.и.о.)
   
   __________________________________________________________________
                 (указать степень телесных повреждений)
   
   телесные повреждения, а автомобилю ______________________________,
                                      (марка, государственный номер)
   
   принадлежащему _____________________________________ (или на праве
                       (наименование предприятия)
   
   личной собственности гражданину) технические повреждения _________
   _________________________________________________________________.
               (указать перечень повреждений автомобиля)
   
       Вина ответчика подтверждается ________________________________
                                     (указать: проверкой органов ГАИ,
   
   _________________________________________________________________.
              постановлением следователя, приговором суда)
   
       Решением ___________ городского (районного) суда (арбитражного
   суда) ____________________________  области  (края, республики) от
   "__" ______ 199_ г. с предприятия в пользу потерпевшего гражданина
   ___________________ (предприятия  ______________________) взыскано
   (фамилия и инициалы)                (наименование)
   
   _____________ руб. Эта сумма складывается из: суммы _________ руб.
   которая взыскана   в   погашение   вреда, причиненного аварией его
   здоровью; суммы ________________ руб. стоимости восстановительного
   ремонта и   утраты товарного вида принадлежащего  ему  автомобиля.
   Указанная сумма полностью перечислена взыскателю.
       Организация, возместившая  вред,  причиненный   по   вине   ее
   работника  при  исполнении  им своих трудовых обязанностей,  имеет
   право обратного требования (регресса) к этому работнику в  размере
   выплаченного возмещения.
       Руководствуясь ст. 119 (или 121) КЗоТ РФ,
   
                               П Р О Ш У:
   
       взыскать с ______________ в пользу ___________________________
                     (ф.и.о.)              (наименование предприятия,
   
   _________________________________ в возмещение ущерба ____________
        организации, учреждения)
   
   _____________________ руб. и возврат госпошлины в сумме __________
   __________________________ руб.
       В обеспечение иска наложить арест на имущество ответчика _____
   _________________________________________________________________.
        (при наличии сведений указать местонахождение имущества)
   
       Приложение:
       1. Копия искового заявления.
       2. Копия решения суда о взыскании ущерба.
       3. Справка о перечислении денег потерпевшему гражданину.
       4. Марка (квитанция) госпошлины.
       5. Справка о заработной плате ответчика.
   
   "__"_________ 199_ г.                             ________________
                                                         (Подпись)