СУДЕБНЫЙ ПРИКАЗ
   
                          "____"________ 19___ г.
   
   
                          _____________ районный (городской) народный суд
                          _____________ области (края, республики)
   
                                        Судья ___________________________
                                                     (Ф.И.О.)
   
        Взыскать в пользу _______________________________________________
                                    (Ф.И.О. работника)
   
   с _______________________________________________________ начисленную,
           (наименование и адрес предприятия)
   
   но не выплаченную заработную плату в сумме ___________________________
   _________________ рублей.
        Взыскать с ______________________________________________________
                           (наименование предприятия)
   
   государственную пошлину в доход государства в сумме __________________
   ________________ рублей.
   
        Судья _________________ (_________________)
   
        М.П.