Брокерская контора N _______________
     Наименование  _________________________________________________________
     Почтовый адрес ________________________________________________________

     КОД КЛИЕНТА                    Наименование Клиента:
     +---------+                    _________________________________
     +---------+                    _________________________________
                                    Почтовый адрес: _________________
                                    _________________________________


                               ОТЧЕТ БРОКЕРА

     Настоящим сообщаю, что по Договору ____________________________________
                                                (поручения, комиссии)
     N ________________  от "___" ___________________ 199 г.
     заключен Договор __________________________________________ на Бирже.

     1. Регистрационный номер Договора _____________________________________

     2. Дата регистрации: "___" ____________ 199  г.

     3. На основании биржевых торгов установлена цена акций
        за единицу ______________________ рублей.

     4. Количество акций ___________________________________________________

     5. Стоимость акций ____________________________________________________
        Налог на добавленную стоимость _____________________________________
        Общая сумма Договора _______________________________________________

     6. Гарантии контрагента _______________________________________________

     7. Пороговая цена ____________________________________________ рублей,
        объявленная в Договоре, ____________________________________________
        ___________________ Брокером на _________________ рублей за единицу.

     Общая сумма ___________________________________________________________
                           (экономия/превышение)
__________________________________________________________________ рублей.

     8. На основании Договора на оказание брокерских услуг N _______________
от "___" ________________ 199__г.  прошу уплатить основное вознаграждение за
исполненное поручение согласно расчета:
     9. Кроме того,  прошу уплатить в  пользу  Биржи  стоимость  регистрации
сделки согласно расчета:
-----------------------------------------------------------------------------
Сумма основного вознаграждения   ¦
---------------------------------¦-------------------------------------------
Вознаграждение                   ¦
за экономию/превышение цены      ¦
---------------------------------¦-------------------------------------------
Общая сумма вознаграждения       ¦
---------------------------------¦-------------------------------------------
Сумма НДС                        ¦
---------------------------------¦-------------------------------------------
Сумма к выплате Брокеру          ¦
-----------------------------------------------------------------------------

     10. Сумма  основного  и  дополнительного вознаграждения,  причитающаяся
Брокеру ____________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
Сумма взноса                     ¦
за регистрацию сделки            ¦
---------------------------------¦-------------------------------------------
НДС                              ¦
---------------------------------¦-------------------------------------------
Сумма к выплате Бирже            ¦
-----------------------------------------------------------------------------
     __________________________________________________ рублей.
     НДС ___________________________________________________________________
     Общая сумма, подлежащая уплате Брокеру ________________________________
____________________________________________________________________________

     11. Стоимость регистрации сделки на Бирже _____________________________
____________________________________________________________________рублей.

     НДС ___________________________________________________________________

     Общая сумма, подлежащая уплате в пользу Биржи _________________________
____________________________________________________________________________

     12. Примечания ________________________________________________________
____________________________________________________________________________

     Предлагаю исполнить Ваши обязанности, вытекающие из заключенной сделки,
а также получить документы, полученные от контрагента: _____________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

     Руководитель: _________________________________________________________
                                   (Ф.И.О., подпись)

     М.П.                                       "___" ____________ 199  г.