СВИДЕТЕЛЬСТВО
                 О СТРАХОВАНИИ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

                                           Серия _________ No. _______

      Гражданин _________________________________________, проживающий
                        (фамилия, имя отчество)

 по адресу _____________________________, заключил договор страхования

 _______________________________________________.
     (транспортное средство - наименование)

      Договор страхования вступает в силу ____________________________
                                              (день, месяц, год)

      оканчивается ___________________________________________________
                              (день, месяц, год)

      Код вида _______________________________________________________

      Код класса _____________________________________________________


 _____________________________________________________________________
      Объекты страхования             Тариф (проц.,   Исчислено (руб.,
                                         руб.)             коп.)
 _____________________________________________________________________
 1. Транспортное средство:
    общая страховая сумма
    вариант страхования (1-4)
    сумма франшизы
    Особенности возмещения ущерба
    при ремонте автомобиля:
    а) без учета скидки на износ;
    б) за потерю товарного вида
       (да - 1, нет - 2)
 2. Водитель и пассажиры транспорт-
    ного средства
 3. Дополнительное оборудование
 4. Багаж

      Итого исчислено ...

      Скидка при  непрерывном  страховании  и  отсутствии  выплаты  за

 ______________ лет.
      Надбавка за  патент  или  частный  извоз по договору страхования
 автомобиля.

      Подлежит уплате ___________________________ руб. __________ коп.

      Страховой платеж __________________________ руб. __________ коп.
                              (прописью)

         наличными деньгами
 получен __________________  _________________________________________
            (перечислен)             (наименование организации)

 "___"__________ 19__ год, платежное поручение No._______

      На оборотной стороне СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА дается

                                СПРАВКА
                О ЗАСТРАХОВАННОМ ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

 _____________________________________________________________________
                (транспортное средство - наименование)

 ---------------------------------------------------------------------
     Основные сведения                        Средство транспорта
 ---------------------------------------------------------------------
  Срок эксплуатации
  Номер технического паспорта (техталона)
  Государственный номерной (бортовой) знак
  или
  Номер справки-счета магазина ___________
  и дата
  Номер двигателя
  Номер кузова
  Стоимость (в новом состоянии), исходя из
  действующих государственных розничных
  цен, руб.
  Признак ремонта
  0 - нет  1 - да
  Процент износа на день заключения договора
  Действительная стоимость с учетом износа
  Страховая сумма __________________________
                        (прописью)

      Если уплачено 50% причитающегося платежа, то вторая его половина
 должна быть  внесена  не  позднее  четырех  месяцев  после вступления
 договора в силу. В случае ее неуплаты действие договора  прекращается
 "___"__________ 199__ г.

      Серия и номер предыдущего свидетельства _______ Nо. ______
      Страховая организация ____________________________________
      Страховой агент ______________________ ___________________
                                                (подпись)

      "___"_________ 199__ г.


-------------------------