СВИДЕТЕЛЬСТВО
                  О СТРАХОВАНИИ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

                                            Серия _________ No._______

      Страхователь ___________________________________, проживающий по
                        (фамилия, имя, отчество)

 адресу _________,  работающий  ____________,  заключил   на  условиях
 Правил страхования  от  несчастных случаев договор страхования сроком

 на _____________ в страховой сумме _________________________________.

 +-------------------------------------------------------------------+
 ¦Возврат страхователя¦   Договор страхования    ¦ Страховой взнос   ¦
 ¦   (полных лет)     +--------------------------¦                   ¦
 ¦                    ¦ вступил в  ¦ оканчивается¦                   ¦
 ¦                    ¦силу (число,¦  (число,    ¦                   ¦
 ¦                    ¦месяц, год) ¦ месяц, год) ¦                   ¦
 +--------------------+------------+-------------+-------------------¦
 ¦                    ¦            ¦             ¦                   ¦
 +-------------------------------------------------------------------+

      Страховой взнос уплачен наличными деньгами. Квитанция No.______.
 При наступлении   страхового   случая   страхователю    выплачивается
 страховая сумма  в  порядке,  установленном  Правилами страхования от
 несчастных случаев.
      Если в    результате    страхового    случая   наступит   смерть

 страхователя, страховая сумма подлежит выплате ______________________
                                                    (фамилия, имя,

 ____________________________________________________________________.
 отчество лица, назначенного получателем страховой суммы)

      Страховая организация __________________________________________

      Страховой агент __________________________   ___________________
                                                        (подпись)

      "___"__________ 19__ г.


-------------------------