____________________________________________
   ____________________________________________
   ____________________________________________
   (наименование, адрес и банковские реквизиты
               страховой организации)
   
   серия ________  Nо. ________
   
   
                              СТРАХОВОЙ ПОЛИС
                              на предъявителя
   
        На условиях   Правил  страхования  имущества  Nо.  __________  от
   ______________,  прилагаемых к  настоящему  полису,  заключен  договор
   страхования   имущества.   Объектом   страхования  является  следующее
   Застрахованное имущество:
   
   ----------------------------------------------------------------------
   Nо.¦ ХАРАКТЕРИСТИКА ¦МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ¦СТРАХОВАЯ СТОИМОСТЬ ¦ СТРАХОВАЯ
   п/п¦   ИМУЩЕСТВА    ¦  ИМУЩЕСТВА     ¦(стоимость имущества¦ СУММА
      ¦                ¦                ¦на день страхования)¦
   ---+----------------+----------------+--------------------+-----------
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
      ¦                ¦                ¦                    ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
        Страхователь ____________________________________________________
   ______________________________________________________________________
           (ф.и.о. или наименование, адрес, платежные реквизиты)
   
        Страховая премия ________________________________________________
                                       (прописью и цифрами)
   
        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее
   __________________ равными взносами по _______________________________
   
        или
   
   ----------------------------------------------------------------------
    Nо. п/п ¦       Размер страхового взноса     ¦     Срок внесения
   ---------+------------------------------------+-----------------------
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
        Страховые случаи: _______________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
           Срок действия договора: _____________________________________.
   
        При наступлении страхового случая, повлекшего ___________________
   (гибель, утрату, недостачу или повреждение) застрахованного имущества,
   Страховщик обязан выплатить предъявителю настоящего  полиса  страховое
   возмещение в  течение  _________________ после получения и составления
   всех необходимых документов, указанных в Правилах страхования.
   
        Настоящий договор может быть изменен  или  прекращен  в  порядке,
   устанавливаемом законом и Правилами страхования.
   
   
         Подписи сторон:
   
        Страховщик      ________________________
   
        Страхователь    ________________________
   
        Правила страхования мне вручены: ________________________________