____________________________________________
   ____________________________________________
   ____________________________________________
   (наименование, адрес и банковские реквизиты
               страховой организации)
   
   серия ________  Nо. ________
   
   
                              СТРАХОВОЙ ПОЛИС
   
        Выдан ___________________________________________________________
                              (Ф. И. О., адрес, телефон)
   
        На условиях Правил страхования жизни Nо. ______ от _____________,
   прилагаемых к настоящему полису, заключен договор страхования жизни.
   
        Страхователь ____________________________________________________
                             (ф. и. о. или наименование, адрес)
   
        Страховая сумма _________________________________________________
                                      (прописью и цифрами)
   
        Страховая премия ________________________________________________
                                       (прописью и цифрами)
   
        Порядок внесения страховой премии: ___________________ не позднее
   __________________ равными взносами по _______________________________
   
        или
   
   ----------------------------------------------------------------------
    Nо. п/п ¦       Размер страхового взноса     ¦     Срок внесения
   ---------+------------------------------------+-----------------------
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
            ¦                                    ¦
   ----------------------------------------------------------------------
   
        Страховые случаи: _______________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   ______________________________________________________________________
   
        Срок действия договора: ________________________________________.
        Настоящий договор может быть изменен или прекращен в порядке, ус-
   танавливаемом законом и Правилами страхования.
   
   
        Подписи сторон:
   
        Страховщик      ________________________
   
        Страхователь    ________________________
   
        Правила страхования мне вручены: ________________________________