_____________________
        Б А Н К О В С К А Я  К А Р Т О Ч К А           :                     :
       с образцами подписей и оттиска печати           :      0401026        :
                                                       :_____________________:
     
                                                
                                                            ОТМЕТКА БАНКА
                                              __________
                                             :          : Разрешение на прием
                                             :   Код    : образцов подписей
Владелец счета ______________________________:__________:
                (полное наименование)        :          : Главный бухгалтер
_____________________________________________:          :(или его заместитель)
                                             :          :
_____________________________________________:__________:         (подпись)
                                                        : "__"_______ 19___г.
Адрес __________________________________________________;
                                                        :
________________________________________________________:
                                                        :
________________тел.N___________________________________;    ПРОЧИЕ ОТМЕТКИ
                                             :          :
Наименование вышестоящей организации_________:  Код     :_____________________
                                             :__________:
_____________________________________________:          :_____________________
(министерство,ведомство,центральная коопера- :          :
_____________________________________________:          :_____________________
тивная или общественная организация)         :          :
_____________________________________________:          :_____________________
                                             :          :
_____________________________________________:__________:_____________________
                                             :          :
Наименование учреждения банка________________:          :_____________________
                                             :          :
_____________________________________________:__________:_____________________
                                                        :
Местонахождение учреждения банка _______________________:_____________________
                                                        :
________________________________________________________:_____________________
                                                        :
     Сообщаем образцы подписей и печати, которые просим :_____________________
считать обязательными при совершении операций по счету. :
     Чеки и другие распоряжения по счету _______________:_____________________
просим считать действительными при наличии на них одной :
первой и одной второй подписей.                         :_____________________
                                                        :
------------------------------------------------------------------------------
     
     
     
     
     
                    Оборотная сторона банковской карточки
     
     
______________________________________________     Счет N ___________________
     (наименование владельца счета)

_____________________________________________________________________________
             :                    :                 :  Срок полномочий должн.
 Должность   :Фамилия,имя,отчество: Образец подписи :  лиц,временно пользую-
_____________:____________________:_________________:  щихся правом первой
             :                    :                 :  либо второй подписи
Первая       :____________________:_________________:________________________
подпись      :                    :                 :
_____________:____________________:_________________:
             :                    :                 : Образец оттиска печати
Вторая       :____________________:_________________:
подпись      :                    :                 :
____________________________________________________:
                                                    :
                                                    :
Место печати организации,          "__"_______19__г.:
заверившей полномочия и подписи                     :
                                                    :
                                                    :
                      Руководитель_________________ :
                                                    
                      Главный бухгалтер____________
                                                   

                     Полномочия и подписи руководителя и главного бухгалтера,
                     действующих в соответствии с Уставом (Положением),
                     удостоверяю ___________________________________________
                                 (должность и подпись руководителя или
                                 заместителя руководителя высшей организации)



Удостоверительная
надпись нотариуса *
     
                                             ______________________________
                                             :                             :
Я. Государственный нотариус                  :   Выданы денежные знаки     :
нот.конторы ____________________________     :_____________________________:
             (фамилия и инициалы)            :    :    :    :    :    :    :
свидетельствую самоличность граждан          :Дата:с N :по N:Дата:с N :по N:
и подлинность их подписей ______________     :____:____:____:____:____:____:
________________________________________     :    :    :    :    :    :    :
(указывается руководитель и главный          :    :    :    :    :    :    :
________________________________________     :    :    :    :    :    :    :
бухгалтер организации - владельца            :    :    :    :    :    :    :
________________________________________     :    :    :    :    :    :    :
 счета)                                      :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
Взыскано  _____________ рублей госпошлины    :    :    :    :    :    :    :
                        марками              :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
  М.П.                  город __________     :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
                  "____"________ 19___г.     :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
                                             :    :    :    :    :    :    :
По реестру N ___________ Нотариус ___________
                                   (подпись)
                                             
                                            

*) требуется по счетам организаций,
   если полномочия и подписи не заверены
   вышестоящей организацией
                           
-----------------------------------------------------------------------------