РЕКОМЕНДАЦИИ
по реконструкции и модернизации
сети и зданий
амбулаторно-поликлинических учреждений

1999

ПРЕДИСЛОВИЕ

1. РАЗРАБОТАНЫ: МНИИП объектов культуры, отдыха, спорта и здравоохранения (архитектор Ю.В. Сорокина, врачи Г.Н. Ильницкая, С.А. Полишкис).

2. ПОДГОТОВЛЕНЫ к утверждению и изданию Управлением перспективного проектирования и нормативов Москомархитектуры (архитектор Л.А. Шалов, инженер Ю.Б. Щипанов).

3. СОГЛАСОВАНЫ: Комитетом здравоохранения г. Москвы и УППиН Москомархитектуры.

4 УТВЕРЖДЕНЫ И ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ Указанием Москомархитектуры от 08.06.1999г. № 23.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Сеть амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) представлена территориальными и стоматологическими поликлиниками для взрослых и детей, поликлиниками восстановительного лечения, диагностическими (консультативно-диагностическими) и специализированными центрами. Фонд большинства существующих АПУ в основном представлен зданиями, построенными по типовым проектам. При этом основной фонд зданий территориальных поликлиник дли взрослых и детей, обеспечивающий до 80% общего числа посещений, состоит из зданий, построенных в предшествующие годы по типовым проектам, морально устаревшим к настоящему времени.

Вопросы реконструкции и модернизации зданий АПУ не находят должного освещения в отечественной специальной литературе. В то же время актуальность рассмотрения указанных вопросов обусловлена процессом прогрессивно увеличивающегося морального износа зданий АПУ, особенно указанных выше территориальных поликлиник. К основным факторам этого процесса относятся:

- изменение строительных, медико-технологических и санитарно-гигиенических требований, предъявляемых к составу и площади помещений. Так, разработка основных типовых проектов территориальных поликлиник (VII-40 - для взрослых, VII-42 - детская поликлиника) осуществлялась с учетом требований главы СНиП 1954 года. В последующем эти требования существенно повышались и дополнялись главами СНиП 1958, 1971, 1978 годов. Пособием по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*), а также МГСН 4.12-97. В результате, удельная рабочая площадь (м² на 1 посещение в смену) по вышеуказанным проектам значительно ниже (3,2 и 4,3 м²), чем в современных типовых и индивидуальных проектах территориальных поликлиник (поликлиники для взрослых - 6-7 м², детские поликлиники - 9-11 м²).

- уменьшение численности взрослого и детского населения, приходящейся на 1 должность участкового терапевта и участкового педиатра. Так, в 1957-1958 годы численность взрослого населения, приходящаяся на 1 должность участкового терапевта, составляла 3000 человек и затем постепенно снижалась до 2500 (1960г.), 2200 (1965г.), 2000 (1968г.). Аналогичный показатель для детского населения составлял в 1958 году 1160 человек и снижался до 1100 (1964г.), 1000 (1968г.). Численность взрослого населения на 1 врачебный участок в настоящее время в соответствии с действующими нормативами составляет 1700 человек, детского населения - 800 человек. Разукрупнение врачебных участков при сохранении численности обслуживаемого населения по учреждению привело к дефициту кабинетов врачебного приема, несоответствию их проектного количества сложившейся потребности;

- развитие новых методов диагностики, лечения и профилактики и внедрение новых организационных форм медицинской помощи. В результате, фактическое наличие рабочих площадей в поликлиниках, построенных по типовым проектам прошлых лет, сдерживает или затрудняет организацию в них новых лечебных, диагностических и профилактических процессов, врачебного приема по специальностям, ранее не предусмотренным проектом.

Все эти факторы в совокупности на практике приводят к весьма стесненным условиям работы медицинского персонала, к многофункциональному использованию помещений и кабинетов вопреки действующим строительным и санитарно-гигиеническим требованиям и деонтологическим правилам, вызывают недопустимую скученность больных и длительность ожидания приема, не позволяют создать комфортные условия для больных, а также для труда и отдыха врачебного, среднего и младшего медицинского персонала.

Актуальность решения вопросов реконструкции и модернизации зданий наиболее массовых типов АПУ связана также с необходимостью изменения на современном этапе инфраструктуры медицинской помощи с переориентацией от преобладания дорогостоящей стационарной помощи к более экономичной и предпочтительной, в том числе и с точки зрения профилактического и превентивного обслуживания населения, амбулаторно-поликлинической помощи.

На основе анализа и оценки существующего фонда зданий АПУ и типовых проектов, применяемых для их строительства, выявлены типы зданий, рекомендуемых к реконструкции и модернизации. К этим зданиям отнесены:

- здания территориальных поликлиник для взрослых, построенные по типовым проектам VII-40 и VII-70;

- здания детских территориальных поликлиник, построенные по типовым проектам VII-42 и VII-71.

Приведенные в настоящих Рекомендациях стандартизированные программы на реконструкцию, территориальных поликлиник не носят универсального характера, так как каждая действующая поликлиника имеет свою специфику. АПУ, построенные по одному и тому же типовому проекту, имеют различное количество врачебных участков, кабинетов приема врачей-специалистов, диагностических кабинетов и др. В их структуре ряд функциональных групп (стоматологическое отделение, бюро (отделение) медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК), дневной стационар, пункт неотложной помощи, женская консультация, травмпункт и др.) являются непостоянными. Наличие или отсутствие указанных групп определяется условиями формирования сети АПУ. В силу указанных причин реконструкция и модернизация каждого здания АПУ должна проводиться на основе адаптирования стандартизированной программы применительно к конкретной ситуации.

Настоящие Рекомендации предназначены для проектировщиков и организаторов здравоохранения для составления заданий на проектирование и муниципальных программ реконструкции и модернизации действующего фонда зданий амбулаторно-поликлинических учреждений.

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

1.1. Настоящие Рекомендации разработаны как дополнение к нормативно-методическим документам в строительстве, действующим на территории г. Москвы и распространяются на разработку проектов реконструкции и модернизации существующего фонда зданий амбулаторно-поликлинических учреждений.

1.2. Настоящие Рекомендации содержат методические и справочные материалы, необходимые для:

- расчета сети и определения объемов нового строительства и реконструкции АПУ;

- определения типов зданий территориальных поликлиник, рекомендуемых к реконструкции и модернизации;

- приведения состава и площади помещений реконструируемых АПУ в соответствие с медико-технологическими, строительными и санитарно-гигиеническими требованиями, предъявляемыми к современной территориальной поликлинике;

- расчета дефицита рабочих площадей и мощности реконструируемой поликлиники.

1.3. Рекомендации разработаны на примере 4-х типовых проектов территориальных поликлиник, получивших наиболее массовое применение в строительстве в г. Москве в период с 1958 по 1990 годы. При этом общие принципы реконструкции и модернизации зданий АПУ разработаны в Рекомендациях независимо от типов реконструируемых учреждений и могут быть применены при реконструкции других зданий АПУ.

2. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

2.1. Амбулаторно-поликлинические учреждения - общее название лечебно-профилактических учреждений, оказывающих внебольничную медицинскую помощь населению, а также проводящих профилактические медицинские мероприятия среди обслуживаемого взрослого и детского населения.

Перечень АПУ, включенных в Номенклатуру учреждений здравоохранения, приведен в Приложении 1.

Сеть АПУ г. Москвы представлена городскими и стоматологическими поликлиниками для взрослых и детей, диагностическими и специализированными центрами, поликлиниками восстановительного лечения.

2.2. Городские территориальные поликлиники - амбулаторно-поликлинические учреждения, предназначенные для оказания медицинской помощи приходящим больным и для лечения больных на дому.

Городские территориальные поликлиники (далее «поликлиники») составляют более 80% от всех учреждений сети АПУ.

Поликлиники для взрослых обслуживают население в возрасте 15 лет и старше; детские поликлиники обслуживают детей до 14 лет включительно. Поликлиники работают по участковому принципу; являются самостоятельными учреждениями или входят в состав больничного учреждения.

Мощность поликлиники определяется как сумма пропускной способности кабинетов врачебного приема в смену (посещений в смену), за исключением кабинетов функциональной, ультразвуковой, эндоскопической и лучевой диагностики, и зависит от численности обслуживаемого взрослого или детского населения.

Количество кабинетов врачебного приема находится в прямой зависимости от потребности населения в медицинской помощи по соответствующим специальностям, а также от числа штатных должностей врачей, определяемых органами здравоохранения по действующим штатным нормативам.

Кабинет приема врача-специалиста, обслуживающего население нескольких жилых или муниципальных районов является базовым.

Пропускная способность кабинетов врачебного приема, в том числе базовых, определяется, исходя из пропускной способности кабинетов на 1 час работы врачей и продолжительности врачебного приема в кабинете в течение одной смены без учета времени, затрачиваемого на выполнение посещений на дому.

Набор помещений функциональных групп определяется заданием на проектирование и зависит от мощности поликлиники и контингента обслуживаемого населения (взрослые, дети).

В структуру поликлиники при соответствующем обосновании по заданию на проектирование могут входить женская консультация и травмпункт. При наличии в составе поликлиники женской консультации и (или) травмпункта они должны быть планировочно выделены и иметь самостоятельный вход.

2.3. Стоматологические поликлиники - амбулаторно-поликлинические учреждения, предназначенные для оказания специализированной стоматологической помощи населению.

Стоматологические поликлиники делятся на стоматологические поликлиники для взрослых (15 дет и старше) и детские стоматологические поликлиники (дети до 14 лет включительно).

При расчете пропускной способности стоматологических кабинетов врачебного приема, кроме пропускной способности кабинетов на 1 час работы врачей и продолжительности одной смены, следует учитывать также количество кресел в каждом кабинете.

2.4. Поликлиники восстановительного лечения - амбулаторно-поликлинические учреждения, предназначенные для оказания специализированной медицинской помощи больным с последствиями травм, нейрохирургических вмешательств, ортопедических, неврологических, сосудистых и других заболеваний, требующих применения комплекса восстановительных мероприятий.

Поликлиники восстановительного лечения - новый тип АПУ, включенный в Номенклатуру учреждений здравоохранения в 1995 году.

2.5. Диагностические центры - амбулаторно-поликлинические учреждения, предназначенные для оказания высококвалифицированной диагностической, консультативной и лечебной помощи больным, направляемым из территориальных поликлиник и других лечебно-профилактических учреждений.

2.6. Специализированные центры - амбулаторно-поликлинические учреждения, предназначенные для оказания специализированной медицинской помощи больным (центры восстановительного лечения для детей, центр патологии речи и нейрореабилитации, реабилитационный центр для инвалидов с ДЦП и др.).

2.7. Реконструкция и модернизация здания АПУ - комплекс строительных, ремонтных и восстановительных работ, направленных на устранение (уменьшение) морального и физического износа здания и изменение одного или нескольких технико-экономических показателей (общей и рабочей площади здания, удельных показателей рабочей площади на одно посещение в смену, мощности или пропускной способности кабинетов врачебного приема).

Реконструкция здания АПУ проводится с изменением планировочных габаритов здания (возведение надстроек и пристроек). Модернизация здания АПУ проводится в пределах габаритов здания.

2.8. Порядок разработки, согласования и утверждения проекта реконструкции и модернизации здания АПУ определяется СНиП 11-01-95.

2.9. При разработке проектов реконструкции и модернизации зданий АПУ следует руководствоваться МГСН 4.12-97, Пособием к МГСН 4.12-97, Пособием по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*) и другими действующими нормативными документами и методическими материалами.

3. МЕТОДИКА РАСЧЕТА СЕТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

3.1. Необходимость реконструкции и модернизации зданий АПУ, изменения их мощности развития отдельных типов учреждений должна обосновываться соответствующим анализом и перерасчетами структуры и мощности действующей сети, с учетом объемов выбытия фонда и дефицита (избытка) отдельных типов учреждений.

Указанные расчеты в условиях сложившейся сети для стоматологических поликлиник и поликлиник восстановительного лечения рекомендуется проводить в границах территории административного округа, для консультативно-диагностических центров (многопрофильных, специализированных) - в границах территории города. Укрупненные расчеты для территориальных поликлиник рекомендуется проводить в границах территории административного округа; детальные расчеты для этих учреждений рекомендуется проводить в границах района города.

Все расчеты следует проводить раздельно по каждому типу АПУ в единицах мощности - число посещений в смену (п/см).

3.2. Расчет потребности в амбулаторно-поликлинических учреждениях должен проводится на основе типологических нормативно-расчетных показателей, приведенных в таблице 1, с учетом фактической или прогнозируемой на расчетный период численности взрослого и детского населения в районе, административном округе или городе в целом.

Расчет потребности в территориальных и стоматологических поликлиниках, консультативно-диагностических центрах необходимо проводить раздельно для взрослого и детского населения.

Расчет потребности в поликлиниках восстановительного лечения следует проводить на общую численность жителей административного округа.

Потребность в типе АПУ (Пт) определяется по формуле:

п/см, где

Т_у - типологический нормативно-расчетный показатель, п/см на 10 тыс. населения;

Н - численность населения административного округа (взрослого, детского, всего населения), тыс. человек.

Таблица 1

Типологические нормативно-расчетные показатели потребности в амбулаторно-поликлинических учреждениях

3.3. Мощность действующих АПУ (М_т) определяется путем суммирования мощности всех однотипных учреждений (M_y) административного округа или города:

М_т=SМ_у п/см.

Мощность отделений смешанных территориальных поликлиник, построенных по типовому проекту 82/1862, следует принимать из расчета: для взрослого отделения - 450 п/см, для детского отделения - 120 п/см и учитывать раздельно в расчетах обеспеченности соответствующих им типов территориальных поликлиник.

Мощность женских консультаций, входящих в структуру территориальных поликлиник, в расчетах обеспеченности территориальными поликлиниками не учитывается.

3.4. Объем выбытия ветхого фонда, а также АПУ встроенных в здания немедицинского назначения (В_т) и не подлежащих реконструкции, определяется по формуле:

В_т=SМ_в п/см, где

М_в - мощность учреждения, подлежащего выбытию

3.5. Дефицит (Д_т) мощности по типам АПУ определяется по формуле:

Д_т=П_т-М_т+В_т п/см, где

П_т - потребность в данном типе АПУ, п/см;

М_т - мощность действующих АПУ, п/см;

В_т - объем выбытия, п/см.

В зависимости от величины дефицита мощности формируются планы нового строительства и (или) реконструкции АПУ с целью снижения дефицита.

3.6. Избыток (И_т) мощности по типам АПУ определяется по формуле:

И_т=М_т-П_т-В_т п/см

Избыток мощности позволяет формировать планы реконструкции и модернизации АПУ, предусматривающие их разуплотнение, что дает возможность приведения рабочих площадей действующих АПУ в соответствие со строительными, санитарно-гигиеническими и медико-технологическими нормами и правилами.

3.7. При формировании планов реконструкции территориальных поликлиник, построенных по устаревшим типовым проектам, их мощность после реконструкции рекомендуется принимать по таблице 2.

Таблица 2

3.8. Количество и профиль кабинетов врачебного приема в реконструируемых АПУ определяются заданием на проектирование на основе действующих штатных нормативов.

Пример расчета сети амбулаторно-поликлинических учреждений административного округа приведен в Приложении 2.

4. ХАРАКТЕРИСТИКА СУЩЕСТВУЮЩЕГО ФОНДА ЗДАНИЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

4.1. Сеть территориальных поликлиник представлена:

- территориальными поликлиниками для взрослых;

- территориальными поликлиниками для взрослых и детей;

- детскими территориальными поликлиниками.

Количество зданий территориальных поликлиник в административных округах г. Москвы приведено на рис. 1.

Существующий фонд зданий территориальных поликлиник представлен:

- зданиями, построенными по типовым проектам;

- зданиями, построенными по индивидуальным проектам;

- зданиями, приспособленными под территориальную поликлинику;

- поликлиниками, встроенными в здания немедицинского назначения.

Характеристика фонда зданий территориальных поликлиник по типам проектов и годам постройки представлена в таблице 3.

Рис. 1. Количество зданий территориальных поликлиник в административных округах г. Москвы (по данным на 01.01.98г.)

Характеристика фонда зданий территориальных поликлиник

Таблица 3

4.2. Сеть стоматологических поликлиник представлена:

- стоматологическими поликлиниками для взрослых;

- детскими стоматологическими поликлиниками.

Количество зданий стоматологических поликлиник в административных округах г. Москвы приведено на рис. 2.

Существующий фонд зданий стоматологических поликлиник представлен преимущественно приспособленными зданиями и поликлиниками, встроенными в здания немедицинского назначения.

Характеристика фонда зданий стоматологических поликлиник по типам проектов и годам постройки представлена в таблице 4.

4.3. Сеть поликлиник восстановительного лечения и диагностических центров находится в стадии становления и развития.

Характеристика фонда зданий поликлиник восстановительного лечения и диагностических центров по типам проектов и годам постройки представлена в таблице 5.

Рис. 2. Количество зданий стоматологических поликлиник в административных округах г; Москвы (по данным на 01.01.98г.)

Характеристика фонда зданий стоматологических поликлиник

Таблица 4

Характеристика фонда зданий поликлиник восстановительного лечения и диагностических центров

Таблица 5

5. ТИПЫ ЗДАНИЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ К РЕКОНСТРУКЦИИ И МОДЕРНИЗАЦИИ

5.1. При определении типов зданий АПУ, рекомендуемых к реконструкции или модернизации, рассмотрены лишь здания, построенные по типовым проектам, так как неоднородность структуры, состава и площадей помещений приспособленных зданий АПУ и зданий, построенных по индивидуальным проектам, значительное их различие по составу функциональных групп и малочисленность не позволяют использовать стандартизированные подходы при решении вопросов их реконструкции и модернизации.

АПУ, встроенные в здания немедицинского назначения, как правило, не рекомендуются к реконструкции. Их модернизация обычно проводится в ходе капитального ремонта и весьма ограничена по возможностям рациональной перепланировки и переоборудования. Большинство из них, кроме стоматологических поликлиник, в соответствии с МГСН 4.12-97 подлежат выводу в отдельно стоящие здания.

5.2. Стоматологические поликлиники, построенные по типовым проектам, как объекты реконструкции и модернизации в настоящих рекомендациях не рассматриваются, так как:

- большинство из них построено относительно недавно (см. таблицу 4) и технико-экономические и объемно-планировочные показатели этих зданий соответствуют нормативно-расчетным;

- темп морального износа для типовых зданий этих учреждений значительно ниже, чем для зданий территориальных поликлиник, что связано с относительно устойчивыми для стоматологических поликлиник медицинской и функционально-организационной технологиями, а также оборудованием.

5.3. Определение типов зданий территориальных поликлиник, рекомендуемых к реконструкции и модернизации, осуществлено с учетом:

- времени разработки и утверждения норм и типовых проектов, а также строительства по ним, что достаточно достоверно характеризует моральный и физический износ зданий;

количества зданий, построенных по устаревшим типовым проектам, определяющего объем реконструктивных работ.

Анализ данных обследований существующего фонда зданий АПУ с учетом этих критериев позволил выделить в качестве рекомендуемых объектов реконструкции следующие типы зданий:

- здания территориальных поликлиник для взрослых, построенные по типовым проектам VII-40 и VII-70;

- здания детских территориальных поликлиник, построенные по типовым проектам VII-42 и VII-71.

Характеристика типовых проектов зданий территориальных поликлиник, рекомендуемых к реконструкции и модернизации, приведена в таблице 6.

6. СОВРЕМЕННАЯ СТРУКТУРА ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

6.1. Реконструкция или модернизация зданий территориальных поликлиник предполагает приведение их структуры, состава и площади помещений в соответствие с современными медико-технологическими, санитарно-гигиеническими и строительными нормативными требованиями.

6.2. Сравнительный анализ отобранных типовых проектов и данных натурных обследований показывает, что в процессе эксплуатации зданий поликлиник их внутренняя планировка и назначение многих помещений существенно изменены и отличаются от проектных.

Структура поликлиник, расположенных в однотипных зданиях, значительно варьирует как по функциональным группам, так и по набору и составу помещений функциональных групп. Количество врачебных участков, а, следовательно и численность обслуживаемого населения, а также количество и профиль базовых отделений и кабинетов врачебного приема колеблется в достаточно широком диапазоне и, как правило, зависит от конкретных условий.

Таблица 6.

Характеристика типовых проектов зданий территориальных поликлиник, рекомендуемых к реконструкции и модернизации

6.3. Для разработки целевых Программ на реконструкцию и модернизацию территориальных поликлиник использованы:

- требования нормативных документов в строительстве, действующих на территории г. Москвы;

- результаты анализа структуры действующих поликлиник, построенных по устаревшим типовым проектам;

- требования приказов Минздрава РФ об организации и внедрении в практику работы поликлиник современных методов профилактики, диагностики и лечения;

- ряд положений Концепции развития здравоохранения г. Москвы, одобренной Постановлением Правительства Москвы от 30.12.97г. № 941;

- предложения привлеченных экспертов (главные врачи поликлиник).

6.4. Анализ структуры территориальных поликлиник, построенных по устаревшим типовым проектам, проведен на основе изучения данных их годовых отчетов (форма № 30) и материалов натурных обследований.

6.5. По данным годовых отчетов по каждой поликлинике изучены перечень основных подразделений, отделений и кабинетов, входящих в структуру учреждения, а также число штатных врачебных должностей. Это позволило выделить наиболее стабильные элементы структуры поликлиник и рассчитать для однотипных проектов средневзвешенное количество штатных должностей врачей по каждой специальности врачебного приема.

Количество кабинетов врачебного приема в Программах установлено из расчета не более 2-х должностей врачей на 1 кабинет при двухсменном его использовании.

6.6. По данным проведенного анализа рекомендуется следующий состав основных функциональных групп современной территориальной поликлиники:

Вестибюльная группа помещений

Лечебно-профилактические подразделения

Диагностические отделения

Отделение неотложной медицинской помощи

Централизованная стерилизационная

Служебно-бытовые помещения

Включение в указанную схему отделения неотложной медицинской помощи обусловлено необходимостью восстановления этой службы в поликлиниках и соответствующим положением Концепции развития здравоохранения г. Москвы.

Структурный состав и набор помещений в каждой функциональной группе зависит от контингента обслуживания (взрослые, дети) и типа реконструируемого здания.

6.7. В состав лечебно-профилактических подразделений территориальных поликлиник для взрослых рекомендуется включать:

- помещения медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК);

- терапевтическое отделение;

- хирургическое отделение;

- стоматологическое отделение;

- отделение физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК);

- дневной стационар.

Состав подразделений для конкретных объектов реконструкции определяется заданием на проектирование, при этом помещения МСЭК, стоматологическое отделение, дневной стационар допускается не предусматривать. В то же время заданием могут предусматриваться подразделения самостоятельного типа - женская консультация и (или) травмпункт.

6.8. В состав лечебно-профилактических подразделений детских территориальных поликлиник рекомендуется включать:

- дошкольно-школьное отделение;

- отделение здорового ребенка;

- педиатрическое отделение;

- кабинеты врачей специалистов;

- отделение физиотерапии и ЛФК.

Указанные функциональные подгруппы составляют единую «технологическую цепочку» данной группы помещений и обязательно должны предусматриваться при разработке проектов реконструкции детских поликлиник.

При формировании состава помещений подгруппы кабинетов врачей-специалистов учитываются кабинеты приема врачей детских отделений психоневрологического и кожно-венерологического диспансеров (кабинет психиатра и кабинет дерматолога). Однако пропускная способность этих кабинетов при расчетах мощности реконструируемых поликлиник не определяется в связи с тем, что посещения к врачам указанных специальностей учитываются в соответствующих диспансерах.

6.9. В состав диагностических отделений территориальных поликлиник рекомендуется включать:

- клинико-диагностическую лабораторию,

- кабинеты функциональной диагностики;

- кабинеты лучевой диагностики;

- кабинеты эндоскопической диагностики (только в территориальных поликлиниках для взрослых).

В конкретных условиях реконструкции подгруппу помещений кабинетов эндоскопической диагностики допускается не предусматривать.

6.10. Стандартизированные программы на реконструкцию и модернизацию территориальных поликлиник для взрослых, построенных по типовым проектам VII-40 и VII-70, приведены в Приложений 3.

Стандартизированные программы на реконструкцию и модернизацию детских территориальных поликлиник, построенных по типовым проектам VII-42 и VII-71, приведены в Приложении 4.

Определение состава и площади помещений функциональных групп и подгрупп проведено на основе требований МГСН 4.12-97, с учетом рекомендаций Пособия по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02.-89*), данных натурных обследований и предложений привлеченных экспертов.

Схема взаимосвязи основных функциональных групп помещений и графики движения больных, персонала и материалов в территориальной поликлинике для взрослых приведена на рис. 3; в детской территориальной поликлинике - на рис. 4.

Расчет мощности поликлиник по Программам на их реконструкцию проведен по методике, изложенной в разделе 7 настоящих Рекомендаций.

Рис. 3. Схема взаимосвязи основных функциональных групп помещений и графики движения больных, персонала и материалов в территориальной поликлинике для взрослых

Рис. 4. Схема взаимосвязи основных функциональных групп помещений и графики движения больных, персонала и материалов в детской территориальной поликлинике

7. МЕТОДИКА РАСЧЕТА МОЩНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПОЛИКЛИНИК

7.1. Мощность территориальной поликлиники (далее «мощность») - технико-экономический показатель, характеризующий суммарную пропускную способность кабинетов врачебного приема, выраженный в посещениях в смену.

Показатель мощности определяется заданием на разработку проекта нового строительства или реконструкции учреждения.

7.2. Исходными данными для расчета мощности являются:

- предельная длительность врачебного приема в кабинете в течение одной смены;

- количество и назначение кабинетов врачебного приема;

- пропускная способность кабинетов врачебного приема на 1 час работы врачей.

7.3. Территориальные поликлиники работают в 2 равные смены (утреннюю и вечернюю).

Максимальная продолжительность одной смены соответствует длительности одного рабочего дня врачей при шестидневной рабочей неделе и составляет 6,5 часов.

Длительность врачебного приема в кабинете, как правило, меньше максимальной продолжительности одной смены и зависит от распределения месячного баланса рабочего времени, необходимого для приема больных, выполнения посещений на дому, санитарно-просветительной работы, организационных мероприятий и т.д.

Расчет пропускной способности кабинетов врачебного приема следует проводить на основе предельной длительности врачебного приема в кабинете без учета времени естественного простоя кабинетов, связанного с выполнением врачами посещений на дому.

Анализ графиков работы врачей территориальных поликлиник показал, что предельная длительность врачебного приема составляет для врачей-терапевтов участковых и врачей-педиатров участковых - 3 часа; для других врачей-специалистов - 6 часов.

Указанные показатели рекомендуется использовать в качестве исходных данных для расчета мощности.

7.4. В число кабинетов для расчета мощности не включаются:

- вспомогательные помещения кабинетов (процедурные, перевязочные, цистоскопические и др.);

- кабинеты функциональной, ультразвуковой, эндоскопической и лучевой диагностики;

- кабинеты заведующих отделениями.

В кабинетах врачей-стоматологов следует учитывать количество стоматологических кресел.

7.5. Пропускная способность кабинетов врачебного приема на 1 час работы врачей соответствует нормам нагрузки врачей, определяемым установленным порядком.

Пропускная способность кабинетов врачебного приема на 1 час работы врачей для расчета мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, принятая Комитетом здравоохранения г. Москвы, приведена в Приложении 5.

7.6. Расчет мощности целесообразно проводить табличным методом. Исходные данные для расчета заносятся в таблицу:

Форма 1

Графы 1 и 2 таблицы заполняются в соответствии с наименованием и количеством кабинетов врачебного приема. Графа 3 заполняется по данным Приложения 4 настоящих Рекомендаций. Графа 4 заполняется в соответствии с п.6.3. настоящего раздела. В графу 5 заносятся произведения построчных данных граф 3 и 4. В графу 6 заносятся произведения построчных данных граф 2 и 5. Итоговая величина по графе 6 будет соответствовать мощности территориальной поликлиники.

При наличии в структуре поликлиники стоматологического отделения расчет пропускной способности стоматологических кабинетов проводится раздельно по таблице:

Форма 2

Итоговая величина по графе 6 таблицы Ф.1 суммируется с итоговой величиной по графе 6 таблицы Ф.2. Полученная величина будет соответствовать мощности территориальной поликлиники, в структуре которой предусмотрено стоматологическое отделение.

Расчеты мощности по данной методике приведены в Программах на реконструкцию территориальных поликлиник (Приложение 3 и 4).

8. РЕКОНСТРУКЦИЯ ЗДАНИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПОЛИКЛИНИК

8.1. Реконструкция зданий территориальных поликлиник следует осуществлять в рамках существующей системы амбулаторно-поликлинической помощи населению, которая на современном этапе наиболее полно соответствует потребностям практического здравоохранения.

8.2. Реконструкцию устаревших типовых зданий территориальных поликлиник рекомендуется проводить, как правило, с сохранением их пропускной способности (мощности).

Уменьшение мощности поликлиник может привести к диспропорции в амбулаторно-поликлиническом обслуживании населения отдельных жилых образований или потребности в новом строительстве, что в условиях сложившейся городской застройки является трудноразрешимой проблемой.

8.3. Реконструкция зданий позволяет привести лечебно-диагностический процесс в поликлиниках в соответствие с действующими медико-технологическими, санитарно-гигиеническими и строительными нормами и правилами, а также современными формами и методами обслуживания населения.

8.4. Реконструкция здания поликлиники, прежде всего, предполагает последовательное выполнение следующих этапов предпроектных работ:

- принятие целевой Программы на реконструкцию, определяющей структуру, состав и площади помещений на основе анализа и перерасчета сети АПУ;

- расчет величины дефицита рабочих площадей;

- установление характера реконструктивных преобразований (надстройка, пристройка или их сочетание).

8.5. Формирование целевой Программы на реконструкцию конкретной поликлиники рекомендуется проводить методом корректировки стандартизированных Программ, приведенных в приложении 3 и 4 настоящих Рекомендаций, в соответствии с конкретными условиями реконструкции.

Содержание корректировки стандартизированных Программ на реконструкцию должно определяться заданием на проектирование и предусматривать обязательное сохранение функциональной и медико-технологической целостности поликлиники, как объекта АПУ.

Корректировка стандартизированных Программ на реконструкцию может проводиться по различным вариантам, в том числе:

I. С сохранением набора функциональных групп и подгрупп:

А. Без изменения состава помещений в функциональных группах и подгруппах.

Б. С изменением (уменьшением, дополнением) состава помещений в функциональных группах и подгруппах.

II. С изменением (уменьшением, увеличением) набора функциональных групп и подгрупп.

III. Сочетание изменения набора функциональных групп и подгрупп с изменением состава помещений в функциональных группах и подгруппах, предусмотренных стандартизированной программой.

8.6. Уменьшение набора функциональных групп и подгрупп в поликлиниках для взрослых может быть проведено за счет исключения из их структуры помещений МСЭК, стоматологического отделения, дневного стационара, кабинетов эндоскопической диагностики, отделения (пункта) неотложной медицинской помощи; в детских поликлиниках - отделения (пункта) неотложной медицинской помощи.

Указанные функциональные группы и подгруппы не являются стабильным элементом структуры каждой поликлиники. Их наличие или отсутствие определяется множеством сетевых факторов, а также организационными предпосылками.

8.7. Увеличение набора функциональных групп и подгрупп может быть осуществлено за счет включения в структуру поликлиник (преимущественно поликлиник для взрослых) централизованных клинических и диагностических служб (онкологическое отделение, централизованная биохимическая лаборатория, централизованное отделение функциональной диагностики и др.), а также отделений самостоятельного типа - женской консультации, травмпункта.

Состав помещений функциональных групп и подгрупп, дополнительно включенных в структуру поликлиники, определяется заданием на проектирование. Площадь этих помещений следует принимать в соответствии с МГСН 4.12-97 и Пособием по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*).

8.8. Изменение (уменьшение, дополнение) состава помещений в функциональных группах и подгруппах, предусмотренных стандартизированными Программами, возможно за счет:

- численности кабинетов участковых врачей-терапевтов и врачей-педиатров;

- численности базовых кабинетов врачебного приема;

- изменения состава помещений отделения физиотерапии и ЛФК, кабинетов функциональной и лучевой диагностики, а также служебно-бытовых помещений.

8.9. Численность кабинетов участковых врачей определяется по расчету (п. 6.5. настоящих Рекомендаций) и зависит от количества врачебных участков, определяемого на основе численности обслуживаемого населения.

В Москве наблюдается снижение численности населения на 1 врачебный участок. Так, в отдельных поликлиниках для взрослых он колеблется в пределах 1600-1700 человек, а в детских поликлиниках 600-800 человек.

При формировании целевой Программы заданием на проектирование уточняется количество обслуживаемого населения и соответствующим расчетом количество кабинетов участковых врачей.

8.10. Количество базовых кабинетов врачебного приема, предусмотренное в стандартизированных программах, в отдельных случаях по заданию на проектирование может быть увеличено. Эти кабинеты рассматриваются как резервные для использования их в зависимости от наличия штатных должностей врачей по узким специальностям (аллерголог, пульмонолог, гематолог и др.).

8.11. Допускается по заданию на проектирование уменьшение состава помещений отделения физиотерапии и ЛФК, не исключая при этом основных кабинетов и помещений для этой функциональной подгруппы.

В стандартизированных программах состав помещений этой подгруппы обуславливается современной тенденцией развития восстановительного лечения и долечивания в рамках внебольничной помощи.

8.12. Количество помещений в отделениях функциональной и лучевой диагностики, предусмотренное в стандартизированных программах, может быть увеличено в соответствии с заданием на реконструкцию конкретного учреждения за счет введения современных методов диагностики (тепловидение, нагрузочные пробы, иридодиагностика и др.).

8.13. Площади помещений в реконструируемых зданиях устанавливаются заданием на проектирование.

Уменьшение площади помещений лечебного и диагностического назначения по сравнению со стандартизированными Программами не рекомендуется, так как в Программах они указаны по минимальным значениям. Исключение составляют помещения, где сокращение площади может быть обосновано габаритами используемых аппаратов и оборудования (процедурные рентгенодиагностических кабинетов и др.).

Увеличение площади лечебных и диагностических помещений допускается только при соответствующем технико-экономическом обосновании.

Площадь служебно-бытовых помещений (конференц-зал, комната психологической разгрузки персонала, буфета и некоторых других) по заданию на проектирование может быть сокращена, но не ниже пределов, обеспечивающих их функциональную полноценность.

При корректировке численности кабинетов врачебного приема, функциональной диагностики, физиотерапии и ЛФК и других лечебно-диагностических кабинетов (помещений) следует провести перерасчет площади ожидальных и комнат отдыха по правилам, предусмотренным в Пособии по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*).

8.14. При изменении численности кабинетов врачебного приема следует откорректировать целевой показатель мощности поликлиники в соответствии с Методикой, изложенной в разделе 7 настоящих Рекомендаций.

8.15. Расчет величины дефицита рабочих площадей следует проводить, как для отдельных функциональных групп и подгрупп, так и для здания в целом, на основе структурного сопоставления рабочих площадей существующего здания и предусмотренных Программой на реконструкцию поликлиники.

8.16. Рабочие площади функциональных групп в действующих поликлиниках следует определять на основе данных типовых проектов, а также материалов Бюро технической инвентаризации, отражающих изменения в процессе эксплуатации здания.

8.17. Ориентировочные данные по величине дефицита площадей в отобранных типовых проектах по сравнению со стандартизированными Программами на реконструкцию приведены в таблице 7.

Таблица 7

8.18. Характер реконструктивных работ определяется величиной дефицита площадей, градостроительной ситуацией, наличием достаточного запаса прочности несущих конструкций реконструируемого здания и рядом других факторов.

Учитывая, что каждый из этих факторов индивидуален для конкретного здания поликлиники, характер реконструктивных работ следует определять по анализу всей совокупности указанных факторов. При этом возможны различные варианты реконструктивных преобразований, в том числе:

- надстройка (при затесненном участке и достаточном запасе прочности несущих конструкций);

- пристройка (при наличии свободной территории на участке или смежно с ним);

- надстройка и пристройка как смешанный вариант полноценного восполнения дефицита площадей.

8.19. Технологическое и инженерное оборудование реконструируемых зданий АПУ следует принимать в соответствии с требованиями МГСН 4.12-97 и Пособия по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*).

9. МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДАНИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПОЛИКЛИНИК

9.1. Модернизацию поликлиник (без изменения габаритов зданий), построенных по типовым проектам прежних лет, рекомендуется осуществлять следующим образом:

- с сокращением мощности (разуплотнение);

- с преобразованием в другие типы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

9.2. Сокращение мощности поликлиники ведет к уменьшению численности обслуживаемого населения. Этот вариант модернизации приемлем для тех районов города, где произошло сокращение численности населения или имеется возможность нового строительства поликлиник с целью восполнения создавшегося в результате разуплотнения дефицита мощности.

Сокращенную мощность модернизируемых поликлиник рекомендуется принимать по таблице 8.

Таблица 8

Состав и площади помещений поликлиник, модернизация зданий которых осуществляется с сокращением мощности, определяется заданием на проектирование с учетом положений, приведенных в разделе б настоящих Рекомендаций.

9.3. Преобразование поликлиник в другие типы ЛПУ рекомендуется проводить при наличии потребности в них обслуживаемого населения в тех районах города, где отсутствует дефицит мощности территориальных поликлиник. К таким учреждениям могут быть отнесены: поликлиника восстановительного лечения, стоматологическая поликлиника, женская консультация, диспансер и др. Этот вариант модернизации возможен при условии соответствия рабочих площадей зданий поликлиник и ЛПУ.

9.4. Технологическое и инженерное оборудование модернизируемых зданий АПУ следует принимать в соответствии с требованиями МГСН 4.12-97 и Пособия по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*).

10. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Рекомендациях приведены ссылки на следующие документы:

10.1. Пособие по проектированию учреждений здравоохранения (к СНиП 2.08.02-89*).

10.2. МГСН 4.12-97 «Лечебно-профилактические учреждения».

10.3. Пособие к МГСН 4.12-97 «Лечебно-профилактические учреждения». Выпуск 1. Общие положения. Стационарные учреждения: Основные положения. Приемные отделения.

10.4. СНиП 11-01-95 «Инструкция о порядке разработки, согласования, утверждения и составе проектной документации на строительство предприятий, зданий и сооружений».

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

НОМЕНКЛАТУРА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Утверждена Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.04.98г. № 110

(Извлечение)

1.4. Амбулаторно-поликлинические учреждения

1.4.1. Амбулатория;

1.4.2. Косметологическая лечебница;

1.4.3. Линейная амбулатория на железнодорожном транспорте;

1.4.4. Поликлиники:

- восстановительного лечения

- городская*

- детская городская*

- детская стоматологическая

- консультативно-диагностическая

- на водном транспорте

- на железнодорожном транспорте

- стоматологическая физиотерапевтическая

- центральная районная;

________________

* Включают территориальные поликлиники окружного подчинения и поликлиники городского подчинения.

1.4.5. Фельдшерско-акушерский пункт;

1.4.6. Центры:

- восстановительного лечения для детей

- диагностический

- консультативно-диагностический для детей

- лечебной физкультуры и спортивной медицины патологии речи и нейрореабилитации

- реабилитационный для подростков и взрослых инвалидов с детским церебральным параличом.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ПРИМЕР РАСЧЕТА СЕТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ АДМИНИСТРАТИВНОГО ОКРУГА*

_______________

* Для расчета использованы данные (1998г.) о состоянии сети АПУ и численности населения Северо-Восточного административного округа г. Москвы.

Исходные данные:

1. Численность населения округа составляет 1090,1 тысяч жителей, в том числе взрослого населения - 895,3 тыс. чел., детского населения - 194,8 тыс. чел.

2. Количество, мощность и объем выбытия фонда действующей сети амбулаторно-поликлинических учреждений:

Расчеты:

1. Определение потребности в АПУ:

2. Расчет дефицита и избытка мощности АПУ:

3. Варианты перспективного развития сети:

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Стандартизированные программы на реконструкцию территориальных поликлиник для взрослых, построенных по типовым проектам VII-40 и VII-70

1. Структура, состав и площади помещений

2. Сводная таблица рабочих площадей

3. Мощность поликлиник

Расчет мощности поликлиник

I. По программе на реконструкцию поликлиник, построенных по типовому проекту VII-40

а) Пропускная способность кабинетов врачебного приема (без стоматологических):

б) Пропускная способность стоматологических кабинетов:

в) Пропускная способность всех кабинетов:

582 пос/см+99 пос/см=681 пос/см

Вывод: Мощность поликлиники составляет 680 пос/см

II. По программе на реконструкцию поликлиник, построенных по типовому проекту VII-70

а) Пропускная способность кабинетов врачебного приема (без стоматологических):

б) Пропускная способность стоматологических кабинетов:

в) Пропускная способность всех кабинетов:

723 пос/см+129 пос/см=852 пос/см

Вывод: Мощность поликлиники составляет 850 пос/см.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Стандартизированные программы на реконструкцию детских территориальных поликлиник, построенных по типовым проектам VII-42 и VII-71

1. Структура, состав и площади помещений

2. Сводная таблица рабочих площадей

3. Мощность поликлиник

Расчет мощности поликлиник

I. По программе на реконструкцию поликлиник, построенных по типовому проекту VII-42:

Вывод: Мощность поликлиники составляет 300 пос/см

II. По программе на реконструкцию поликлиник, построенных по типовому проекту VII-71:

Вывод: Мощность поликлиники составляет 460 пос/см

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Пропускная способность кабинетов врачебного приема на 1 час работы врачей