Приложение N 1 Форма заявления о предоставлении лицензии для юридического лица

Приложение N 2 Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 3 Форма поручения  о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий

Приложение N 4 Форма распоряжения о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 6 Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

Приложение N 7 Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

Приложение N 8 Форма акта проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

Приложение N 9 Форма уведомления о предоставлении лицензии

Приложение N 10 Форма уведомления об отказе в предоставлении лицензии

Приложение N 11 Форма распоряжения о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 12 Форма уведомления о предстоящей проверке лицензиата

Приложение N 13 Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

Приложение N 14 Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

Приложение N 15 Форма акта проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

Приложение N 16 Форма акта проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

Приложение N 17 Форма акта проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций

Приложение N 18 Форма акта проверки качества выполненных работ по тушению пожаров

Приложение N 19 Форма предписания лицензирующего органа

Приложение N 20 Форма заявления о переоформлении лицензии для юридического лица

Приложение N 21 Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя

Приложение N 22 Форма выписки из реестра лицензий

Приложение N 23 Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для индивидуального предпринимателя

Приложение N 24 Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности для юридического лица

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования в области

________________________________________

пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель ____________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения ________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон ____________, телефакс ____________, email _____________________

организационно-правовая форма __________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства _________, N_________,

выданного "____"____________20____г.

ИНН _____________________, серия свидетельства __________, N___________,

выданного "____"____________20____г.

в лице __________________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ________

____________________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______л.

____________________________    _____________    _______________________

(должность руководителя)                     (подпись)                 (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования в области

________________________________________

пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Заявитель: _________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа _______________________ серия ________ N________,

кем выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи "___"____________ г.

проживающий: _______________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес _________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

телефон: ____________, телефакс: _____________, email __________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ___________________, серия свидетельства ___________, N__________, выданного "___"____________ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства ___________, N________, выданного "___"__________ г. просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

____________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

__________________________                        ______________________

(фамилия и инициалы)                                                          (подпись)

м.п.

____________________________________________

(наименование подразделения)

_____________________________________________

ПОРУЧЕНИЕ N ____
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий

В соответствии с______________________________________________________________

(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий

____________________________________________________________________________

конкретный лицензируемый вид деятельности)

федеральный орган лицензирования в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):_______________________________________

____________________________________________________________________________

(указывается наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения:_______________________________________________________

Почтовый адрес:______________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_______________________

тел.:_______________________________

вх. N _________ от ______________ г.

обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:

____________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом___________________ не позднее "____"_________ г., почтой - в установленном порядке.

______________________________ ________________ ___________________________

                     (должность)                            (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

исп.: ___________________

тел.:____________________

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

____________________________________________________________________________

РАСПОРЯЖЕНИЕ

"___"_______________г.                         город _____________________ N ______________

О проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В целях проверки возможности выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями), соискателями лицензии МЧС России лицензионных требований и условий в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", поручаю:

____________________________________________________________________________

(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,

____________________________________________________________________________

фамилия и инициалы)

в период с "____"__________г. по "___"_____________г.

провести проверку возможности выполнения_______________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

лицензионных требований и условий по ___________________________________________

 (указать вид деятельности)

__________________________ _________________ ______________________________

                   (должность)                        (подпись)                     (фамилия и инициалы)

Телефон доверия__________________

Утверждаю

_____________________________________

(должность)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

"___"___________________ г.

м.п.

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

"___"________________г.                                                                     гор. ________________

На основании заявления________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. __________________________________________________________________________

в присутствии________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по__________________________________

                                                                                       (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения:________________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________

Телефон: _________________________ , факс:______________________________________

Организационно-правовая форма:_________________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании___________________________________________________________

б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет ___________________________________________________________________

в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет__________________________________________________________________________

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров_____________________________________________________________________

д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет__________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

 ______________________________________________________________

 ______________________________________________________________

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"____"__________________г. _________________________________________________

                                                                           (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Телефон доверия_______________________

Утверждаю

_____________________________________

(должность)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

"___"___________________ г.

м.п.

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"___"________________г.                                                                     гор. ________________

На основании заявления________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. __________________________________________________________________________

в присутствии________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по__________________________________

 (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения:________________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________

Телефон: _________________________, факс:______________________________________

Организационно-правовая форма:_________________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ___________________________________________________________

б) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________

в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет __________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Члены комиссии:______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

 ___________________________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"____"__________________г. _________________________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Телефон доверия_______________________

Утверждаю

_____________________________________

(должность)

_____________________________________

(фамилия и инициалы)

"___"___________________ г.

м.п.

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

"___"________________г.                                                                    гор. ________________

На основании заявления________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. __________________________________________________________________________

в присутствии________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по__________________________________

                                                                                        (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения:________________________________________________________

Почтовый адрес:_______________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________

Телефон: _________________________ , факс:______________________________________

Организационно-правовая форма:_________________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________________

а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность ____________________________________________________________________________

б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами _________________________________________________

в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте ________________________________________

г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений) _________________________________________________

д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара _____________________________________________

е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны, а также нештатного формирования пожарной охраны из числа работников юридического лица _____________________________________________

ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект ________________

з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте ____________________________________________________________________________

и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______________________________

к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации ___________________________________________________________________

л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте ____________________________________________________________________________

м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект _______________________________________________

н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности ____________________________________________________________________________

о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности ____________________________________________________________________________

п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _______________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Члены комиссии: ______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"____"__________________г. _________________________________________________

                                                                            (фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Телефон доверия_______________________

____________________________________________

Руководителю организации-соискателю лицензии

____________________________________________

(индивидуальному предпринимателю))

____________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю): _____________

____________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от _________________ г. N___________ предоставляется лицензия (реестровый N___________) на осуществление деятельности:

____________________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Вам необходимо произвести уплату государственной пошлины по следующим реквизитам:

(УФК ___________ (для МЧС России), ИНН ____________, р/с _______________

в ___________________________, ОКАТО ____________, КПП ____________, БИК

____________, КБК ____________) в размере _________ (__________) руб.

____________________________    _____________    _______________________

(должность)                               (подпись)                    (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________

"___"____________ г.

____________________________________________

Руководителю организации-соискателю лицензии

____________________________________________

(индивидуальному предпринимателю))

____________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от ____________г. N________ отказано в предоставлении

лицензии на осуществление вида деятельности: _____________________________________

(указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

по следующим причинам:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности от _________________г.

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

____________________________    _____________    _______________________

(должность)                                  (подпись)                   (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"___"____________

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

РАСПОРЯЖЕНИЕ

"___"_______________г.                                                           гор.___________ N _________

О проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В целях контроля выполнения юридическими лицами (индивидуальными предпринимателями), имеющими лицензии МЧС России лицензионных требований и условий, во исполнение ст. 6, 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", в соответствии со ст. 7 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)"

____________________________________________________________________________

(должность лица (лиц), уполномоченного на проведение мероприятия,

____________________________________________________________________________

фамилия и инициалы)

в период с "____"__________г. по "____"________ г.

провести проверку выполнения___________________________________________________

лицензионных требований и условий по____________________________________________

                                                                                          (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

имеющим лицензию МЧС России от "_____"_______________г. N _____________________

_________________________ _______________ ___________________________________

                 (должность)                        (подпись)                           (фамилия и инициалы)

Телефон доверия__________________

_________________________________________

(Руководителю проверяемой организации

(индивидуальному предпринимателю))

_________________________________________

(фамилия и инициалы, руководителя)

_________________________________________

(адрес проверяемой организации)

_________________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предстоящей проверке лицензиата

Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 августа 2002 г.

N 595, а также в соответствии с _______________________________________,

(основание проверки)

будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий по лицензии N 3/______ выданной МЧС России ________________г. _____________

____________________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации)

Сроки проведения лицензионного контроля с "__"______г. по "__"_____г.

____________________________    _____________    _______________________

(должность)                                     (подпись)                 (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) ________________________________

"___"____________ г.

Телефон доверия __________________

Утверждаю

_________________________________

(должность)

_________________________________

(фамилия и инициалы)

"____"_______________ г.

м.п.

АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по тушению пожаров

"___"____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "___"_________ г. N_______

Комиссией в составе:

1. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _________________________

____________________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании лицензии МЧС России от "___"____________ г. N___________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

Телефон: __________________, факс: _________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ____________________________________________________________________________

б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _____________________________________________________________________

в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________________

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров _____________________________________________________

д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________

е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" _____________________

ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению информации для государственного статистического учета пожаров и их последствий ________

з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия __________________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________

Выводы и предложения по результатам проверки: *

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________

_____________________________

* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. ______________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.

(наименование организации)

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

_________________________________________________________________

возбудить в отношении _________________________ дело об административном

(наименование организации)

правонарушении.

Утверждаю

_________________________________

(должность)

_________________________________

(фамилия и инициалы)

"____"_______________ г.

м.п.

АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при производстве работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"___"____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"_____________г. N________

Комиссией в составе:

1. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N_________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

Телефон: ___________________, факс: __________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента, технологической оснастки, средств измерений и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, соответствующих установленным законодательством Российской Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______________________________________________________________

б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет _______________________________________

в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет _________________________________________

г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой деятельности, установленных нормативными правовыми актами и нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20 Федерального закона "О пожарной безопасности" __________________________________________________

д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой деятельности продукции, соответствие которой нормативным требованиям подтверждено декларацией о соответствии или сертификатом соответствия

____________________________________________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _______________

Выводы и предложения по результатам проверки: *

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Телефон доверия __________________

_____________________________

* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. _____________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.

(наименование организации)

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

_________________________________________________________________

возбудить в отношении _________________________ дело об административном

(наименование организации)

правонарушении.

Утверждаю

_________________________________

(должность)

_________________________________

(фамилия и инициалы)

"____"_______________ г.

м.п.

АКТ
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности по эксплуатации пожароопасных производственных объектов

"___"____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "___"____________г. N________

Комиссией в составе:

1. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ________________

____________________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных объектов:____ на основании лицензии МЧС России от "____"_________200 г. N________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: ________________________________________________

Почтовый адрес: ________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

__________________________________________________________________________

Телефон: ___________________, факс: __________________________

Организационно-правовая форма: _________________________________________

Руководитель предприятия: ______________________________________________

а) соблюдение требований нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих лицензируемую деятельность:_______________

____________________________________________________________________________

б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения, дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией), противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств контроля за производственными процессами: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики, испытаний, освидетельствования сооружений и технологических устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте: _______________________________________

____________________________________________________________________________

г) содержание в соответствии с нормативными требованиями (строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из зданий (помещений): ____________________________________________________

____________________________________________________________________________

д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае возникновения пожароопасной ситуации или пожара: ____________________________________________

____________________________________________________________________________

е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственного формирования пожарной охраны:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с профессиональной аварийно спасательной службой (формированием), а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа работников юридического лица - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: _______________

____________________________________________________________________________

з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ на пожароопасном производственном объекте: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации в области промышленной безопасности, - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственный объект: ______________________________

____________________________________________________________________________

к) наличие договора страхования риска ответственности за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и окружающей среде при эксплуатации опасного производственного объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

л) организация и осуществление производственного контроля за соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на пожароопасном производственном объекте: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный производственны объект:_________________________________

____________________________________________________________________________

н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в области пожарной и промышленной безопасности: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников юридического лица и индивидуального предпринимателя в области пожарной и промышленной безопасности: ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности _______________________________________

____________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки: *

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Телефон доверия _________________

_____________________________

* - в графе могут содержаться только следующие варианты выводов и предложений:

1. ______________________ лицензионным требованиям и условиям соответствует.

(наименование организации)

2. За осуществление предпринимательской деятельности с нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

_________________________________________________________________

возбудить в отношении _________________________ дело об административном

(наименование организации)

правонарушении.

АКТ
проверки качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

"__" _____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "____"___________г. N _______________________

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений ____________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

на объекте: ___________________________________________________________________

расположенном по адресу: ______________________________________________________

вид системы: _________________________________________________________________

(АПТ, ПС, ОПС и т.д.)

Работы проведены в период с "__"____________г. по "___"___________г.

на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N ________

в соответствии с проектом N _________________, выполненным_______________________

____________________________________________________________________________

В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов, комиссией установлено:_________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений выполненных

____________________________________________________________________________

(название организации)

____________________________________________________________________________

(соответствует (не соответствует))

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

____________________________________________________________________________

Телефон доверия_______________________

АКТ
проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций

"__" _____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "____"___________г. N _______________________

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций выполненных _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

на объекте: ___________________________________________________________________

расположенном по адресу: ______________________________________________________

вид огнезащитной обработки: ____________________________________________________

месторасположение защищаемых конструкций: _____________________________________

                                                                                (указывается вид помещения, этаж и т.п.)

наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________________

____________________________________________________________________________

(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций из которого они изготовлены)

огнезащитный состав: __________________________________________________________

(наименование, ТУ, ГОСТ и др.)

Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ___________ г.

на основании лицензии МЧС России от "____"_____________г. N _____________________

в соответствии с проектом N _________, выполненным ______________________________

состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ:_____________________

____________________________________________________________________________

(указывается толщина огнезащитного слоя для металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)

В результате проверки качества, выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов, комиссией установлено: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных

____________________________________________________________________________

(название организации)

____________________________________________________________________________

(соответствует (не соответствует))

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

____________________________________________________________________________

Телефон доверия_______________________

АКТ
проверки качества выполненных работ по тушению пожаров

"__" _____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от "____"___________г. N _______________________

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ по тушению пожаров

Выполненных: ________________________________________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

на объекте: ___________________________________________________________________

расположенном по адресу: ______________________________________________________

Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" __________ г.

на основании лицензии МЧС России от "____"__________ г. N _____

В результате проверки качества выполненных работ________________________ и соответствия требованиям действующих нормативных документов, комиссией установлено:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ВЫВОД: качество работ ________________________________________________________

выполненных:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(соответствует, не соответствует)

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

_______________________________________ _____________ _______________________

                         (должность)                                      (подпись)             (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

____________________________________________________________________________

Телефон доверия_______________________

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

Главное управление Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий по

_____________________________________

(субъект Российской Федерации)

ПРЕДПИСАНИЕ N
лицензирующего органа

____________________________________________________________________________

(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя),

____________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с "___"_______________г. по "____"________________г.

Комиссией в составе:

1. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения  лицензионных требований и условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(полное наименование юр. лица или индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных при проверке нарушений лицензионных требований и условий, в соответствии с Федеральными законами от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)", а также в соответствии с ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)

необходимо выполнить следующие мероприятия:

Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа.

За невыполнение в срок законного предписания законодательством Российской Федерации об административных правонарушениях установлена административная ответственность.

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

_______________________    _____________    ______________________

(должность)                        (подпись)                (фамилия и инициалы)

Предписание для исполнения получил

___________________________             _______________________________

(подпись)                                            (должность, фамилия и инициалы)

"_____"_________________г.

Телефон доверия: ______________________

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования

________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: ________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

почтовый адрес: ________________________________________________________

телефон: ___________, телефакс: ___________, email _____________________

организационно-правовая форма: _________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании  юридического лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства _________, N_________, выданного "____"____________ ____г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________, серия свидетельства _________, N________, выданного "___"____________ г.

в лице ______________________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от "____"_______________ г. N______________

в связи с ____________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности ______________________________________________

(указать вид деятельности)

____________________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ______л.

____________________________    _____________    _______________________

(должность руководителя)                      (подпись)                   (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования

________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа _______________________ серия ________ N________,

кем выдан ______________________________________________________________

дата выдачи "___"__________г.

проживающий: _______________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес _________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ____________

________________________________________________________________________

телефон: ____________, телефакс: ___________, email ____________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________, N____________, выданного "____"____________г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства __________, N________, выданного "____"___________г. просит переоформить лицензию от "____"___________г. N___________

в связи с ____________________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _____________________________________________

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на _______ л.

_________________                            ________________________

(подпись)                                                       (фамилия и инициалы)

м.п.

ВЫПИСКА N_____
из реестра лицензий на осуществление

деятельности_________________________________________________________________

(указывается вид деятельности)

Согласно реестра лицензий______________________________________________________

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)_______________________________

                                                                                                  (наименование юридического

_____________________________________________________________________________

лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя, (ИНН, адрес места нахождения))

зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.

Лицензия(и) N(N)__________, предоставлена в соответствии с приказом(ами) МЧС России от ____________________N _____________________(от ________________N ____________).

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:________________________

_____________________________________________________________________________

В соответствии с _________________действие лицензии приостановлено на срок

                                   (основание)

с "___"____________г. по "___"___________г.

В соответствии с _____________________действие лицензии возобновлено на срок _______

                                          (основание)

В соответствии с __________________________ лицензия аннулирована (действие лицензии

                                              (основание)

прекращено) с__________________________________

                                                 (указать дату)

В соответствии с ___________лицензия предоставлена по упрощенному порядку на срок____

                             (основание)

___________________________ _____________________ ___________________________

             (должность)                                  (подпись)                         (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________

(Руководителю федерального органа

лицензирования

________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Я __________________________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ________________________ серия _______ N________,

кем выдан ______________________________________________________________

дата выдачи "___"__________г.

проживающий: ___________________________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес _________________________________________________________

телефон: ________________________, телефакс: ___________________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия свидетельства ________, N___________, выданного "____"____________г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________ серия свидетельства __________, N_________, выданного "____"__________г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность

_______________________________________________________________________________

(вид деятельности)

_______________________________________________________________________,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"___ г. N___________

_________________                            ________________________

(подпись)                                                      (фамилия и инициалы)

м.п.".

_____________________________________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Заявитель ____________________________________________________________________

(полное, наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения:________________________________________________________

почтовый адрес:_______________________________________________________________

телефон: ________________________ , телефакс:____________________________________

организационно-правовая форма:_________________________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________________, выданного "____"_______________г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)________________________________

серия свидетельства ___________________, N ____________, выданного "__"__________г.

в лице_______________________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность______________________________

____________________________________________________________________________

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__"_____г. N _________

_________________________________ _____________ _____________________________

            (должность руководителя)                  (подпись)                 (фамилия и инициалы)

м.п.