ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПРАВО ГОЛОСА

         Я, _____________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество доверителя)

    проживающий по адресу: ______________________________________________
    _____________________________________________________________________
    паспорт серии  _______  No.________, выданный "___"__________ 19__ г.
    _____________________________________________________________________
                  (наименовании органа, выдавшего паспорт)

    владелец акций АО "_____________________", сертификат No. ___________
    на __________ шт.  обыкновенных (привилегированных) акций,  настоящим
    доверяю  голосование  от  моего  имени  на  Общем собрании акционеров
    "___"______________ 19__ г.,  объявленном   согласно   извещению   от
    "___"______________ 19__ г.

         Господину ______________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

    паспорт серии __________ No._______, выданный "___"__________ 19__ г.
    _____________________________________________________________________
                  (наименование органа, выдавшего паспорт)

    подпись которого ___________________________________
                         (подпись доверенного лица)

    удостоверяю ________________________________________
                          (подпись доверителя)

    Подпись __________________________________ удостоверяю
              (фамилия, инициалы доверителя)