РАСПИСКА
   
    _____________________________________________________________________
                   (место и дата выдачи расписки прописью)
   
         Я, ___________________________________, паспорт: серия ________,
                  (фамилия, имя, отчество)
   
    Nо. ___________, выданный __________________________________________,
    проживающ__ по адресу: _____________________________________________,
    получил ___________ (______________________________) рублей наличными
    деньгами от _________________________________________, паспорт: серия
                        (фамилия, имя, отчество)
   
    __________, Nо. ________, выданный _________________________________,
    проживающ___ по адресу: ____________________________________________,
    в соответствии с  договором  займа  от  "__"___________ 199_  года  и
    дополнительным соглашением к нему от "__"______ 199_ года, в качестве
    частичной уплаты процентов за период с ______________ по ___________.
   
    "__"__________ 199_ г.                           ____________________
                                                          (подпись)